王乐君子， 朱瑞哲 译， 张太平， 赵玉沛 审校

北京协和医院 基本外科

近年来，胰腺囊性病变的患者数量不断增长，而对于其诊治方案尚无全球共识性意见。因此，世界胃肠病学会（WGO）组织来自各学科的权威专家，于2019年3月提出了针对胰腺囊性病变的诊疗指南，对胰腺囊性病变的分类、评估以及进一步处理给出参考意见。本文对该指南内容进行了摘译。

1胰腺囊性病变的分类

胰腺囊性病变通常无症状，多为良性，但部分具有恶性潜能。

胰腺囊性病变可分为：良性囊肿，如单纯囊肿、假性囊肿、浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasms，SCN）；具恶性潜能的病变，如黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）和导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）；恶性囊肿，如胰腺腺癌伴囊性变和囊性胰腺神经内分泌肿瘤。良性囊性病变可以保守处理，而有恶性潜力的需要手术干预。不同种类病变的临床特征可见表1。

1.1胰腺囊性肿瘤的分类

病变起源——从IPMN进展，或从MCN进展。胰腺囊性肿瘤的组织学分类见表2。

1.2胰腺上皮内瘤变 (PanIN)

IPMN和PanIN之间的主要区别是肿瘤大小：PanIN在显微镜下为生长在小叶内胰管中扁平或乳头状病变，通常＜5 mm，很少形成囊性结构，难以被截面成像或超声内镜（EUS）发现；病灶＞10 mm称为IPMN，而＜10 mm时称为“扩张分支”；介于0.5~1 cm病变的组织学特征比较模糊。利用分子、遗传或表观遗传标记有助于区分PanIN和IPMN。

2胰腺囊性病变的临床表现

大多数胰腺囊性肿瘤是无症状的，少数可有临床症状，如急性胰腺炎、出血、黄疸或可触及肿块。常见临床表现见表3。

疼痛是最常见的表现，临床表现与特定类型的病变有关。除胰腺炎后假性囊肿外，疼痛提示恶性肿瘤可能性大。恶性肿瘤的风险还可能与症状的持续时间有关，MCN的患者多数无症状，也可能有持续疼痛、腹部肿块或体质量减轻。还可出现黄疸、恶心、继发于胃受压的呕吐，或继发于十二指肠腔外受压的梗阻。

问诊需涉及病史和背景，如：就诊原因、人口学特征、家族和个人史（包括胰腺癌、胰腺炎、糖尿病等）、饮酒、吸烟、吸毒、服药史、BMI等。

3胰腺囊性病变的评估

3.1简介

病变较小（＜2 cm）的患者通常无症状，影像学检查中少有恶性表现（如实性成分或胰管扩张）。随着年龄的增长，胰腺囊性疾病的患病率增加，部分因为并发症（如恶性肿瘤病史）使他们接受更多的影像学检查。95%的囊性肿瘤都属于以下4类：IPMN、MCN、SCN、实性假乳头状瘤。囊性病变恶变的风险从0~60%，诊断需要鉴别病变是否为肿瘤性，以及是浆液性还是黏液性。影像学数据分析及囊液生化检查有助于明确诊断，并调整监测及治疗方案。恶性可能性低或者恶变可能性低的患者不应接受胰腺切除术。根据细胞学、影像学及液体生化等结果进行分子标记、基因检测等分子水平的分析可能更好的评估病变性质，但目前仍未普遍开展。

3.2诊断方法

胰腺囊性病变诊断方法的选择需要考虑到：误诊风险、侵入式操作及手术风险、费用和对患者生活质量的影响。

通常情况下，直径＜2 cm且成分单一的病变可随诊观察。而对于有明显实性成分或者导管扩张的较大病灶，应考虑手术，避免更多复杂且昂贵的检查。考虑到手术相关并发症及死亡风险，对介于二者之间的病变应更加深入评估。

3.2.1实验室检查

无特异性血清学检测可用于评估胰腺囊性病变。血清CA19-9在恶性囊性病变中可能升高；伴发胰腺炎时，可有淀粉酶和脂肪酶升高。其余检查见表4、表5。

3.2.2影像学检查

影像学评估能够更好的发现病变特征。在资源有限的情况下，CT是评估胰腺囊肿的最佳选择。CT可用于评估超声初诊的病变，但考虑到辐射，CT应谨慎使用，尤其是需要多次检查时。

磁共振胰胆管造影（MRCP）有助于发现病变与胆道及胰管之间的关系。MRI的优点是在无任何辐射的情况下更好地显示胰管，有助于识别分支型IPMN。但它更加昂贵，并且不能在植入金属的患者身上进行。如果MRI不可用，可选用CT监测病变。

EUS非常精确，并可行细针穿刺。EUS无辐射，但是一种侵入性操作。当病变形态改变或患者出现症状时可行EUS，以便可重复细针穿刺。

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）很少使用，相对于EUS，组织取样诊断率较低。对于IPMN来说胰管镜临床价值存在争议。

3.2.3活组织检查——囊液分析

3.2.3.1EUS引导下细针穿刺

细针穿刺可在EUS引导下进行，可用于囊液引流，可以检测囊液中的CEA水平，并对高度恶性可能的病变进行细胞学检查，相比于CT或超声引导下穿刺是首选方法。

3.2.3.2囊液分析

可根据采集囊液的量依次进行下列检查。

（1）细胞学检查：富含糖原的细胞（见于SCN）或含黏蛋白的细胞（见于MCN和IPMN），但敏感度低。

（2）肿瘤标志物：CEA是诊断黏液性胰腺囊性肿瘤的一种较为精确的肿瘤标志物。

诊断分子标记包括：KRAS、GNAS、VHL、CTNNB1。

预后相关分子标记包括：TP53、PIK3CA、PTEN。

（3）黏蛋白检测：可与CEA水平和细胞学检测互补。

（4）黏度：在拇指与食指间放入囊液样本，测量拉伸长度，用以评价囊液黏度，称为“拉丝试验”。良性囊肿拉丝试验中间值为0，黏液性囊肿中间值为3.5mm，并且拉丝试验每增加1 mm，黏液性囊肿的风险将增加116%。这是一个间接、廉价但主观的评估方法，结果仍有待进一步验证。

（5）淀粉酶或脂肪酶。

4危险因素评估、管理及随访

4.1恶变的危险因素

危险因素评估有助于治疗决策的选择。存在下列危险因素中的两种及以上的患者有15%的恶变可能：病变直径＞3 cm，恶性风险增加3倍，有囊壁结节，恶性风险增加8倍，主胰管扩张也有恶变风险。

其他因素也可能意味着高恶变风险，如胰腺癌家族史，胰腺癌易感基因突变，尤其是BRCA2，血清CA19-9水平异常，不明原因的急性胰腺炎，近期起病的糖尿病，超重，血清淀粉酶及脂肪酶降低及粗钙化灶等。高、低风险特征鉴别见表6。

癌前病变可能是多灶性的，因此在切除病变的胰腺后，残余的胰腺组织也可能发生恶变。胰腺手术风险高，病死率为2%，术后并发症的发生率高达40%。因此需要综合考虑患者年龄、合并症等因素，权衡手术与恶变风险。

4.1.1专科评估

直径＜2 cm且无恶性证据的囊肿无需专家转诊，可按前述方式定期观察随诊。

4.2监测

SCN一般为良性，黏液性病变则是癌前病变。表7中列出了高风险和需警惕的特征。

囊肿大小及生长速度可作为手术的指征，直径＞3 cm的病变恶变风险更高，建议手术治疗；较小的病变则可以定期随诊。如果MRI及MRCP中未见恶性表现，应每年复查MRI。影像学指南建议稳定2年后暂停监测，美国胃肠病学会指南认为随诊时间应为5年。针对分支胰管型IPMN，目前尚无有效的随诊方案，通常建议每6个月交替进行CT和MRCP检查，有些学者也建议在稳定2年后延长检查间隔。

仙台共识中的手术切除指征为：有临床症状、细胞学阳性、有囊壁结节、主胰管扩张（MPD＞6 mm）以及囊肿＞3 cm。

对于不同的癌前病变，监测方式存在一定的差异。因恶变率较高，对所有类型的IPMN都应进行长期监测随访，流程见图1。

图1 无症状分支胰管型IPMN的监测流程

5手术适应证

胰腺囊性病变的评估流程见图2。

图2 胰腺囊性病变的评估流程