大黄

　　味苦，性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经。

　　大黄始载于《神农本草经》，列为下品：“大黄味苦寒。生山谷。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”

　　明代杜文燮《药鉴》载：“大黄乃荡涤之将军，走而不守。夺土郁而无壅，破瘀血而下流。”

　　张景岳称人参、大黄、熟地、附子为“药中四维”，笔者在此基础上提出“八维药纲”，即：里肉桂，表麻黄，寒黄连，热干姜，虚人参，实大黄，熟地阴，附子阳。大黄作为“八维”之一，临床运用得当，常有非常之效。

　　笔者临床运用大黄剂量灵活，不囿于常，不同剂量大黄功效不同：0.5～1g引经；3～6g轻泻；9～15g泻下。小剂量引药入肾，中剂量泄热泻浊，大剂量急下通腑。

　　如《医学衷中参西录》：两许用治“疔毒之毒热甚盛者”；二两用治“癫狂其脉实者”。

　　对于大黄常见炮制品，根据笔者经验：生大黄泻峻，熟大黄次之，酒大黄又次之。大约生大黄（后下）通便作用的产生在4小时、熟大黄在6小时、酒大黄在8小时以上。脾胃弱者，宜饭后服，配伍山药可减大黄刺激胃的不良反应。

　　大黄运用之机巧在于把握量的变化，重用轻用效用不同，现将笔者及其他名家经验枚举如下。

　　一、张琪重用大黄治疗高热（暑厥）

　　张琪认为，大黄苦寒，泄下攻积，清热泻火解毒，为临床治疗急性危重病之良药。生大黄能泻热毒，破积滞，行瘀血，泄壅滞水气，利大小便，去五脏湿热秽浊，临床用于邪毒入里，郁而化热，结于肠腑，阻滞不通者，如用于实热便秘，谵语发狂，时行热疫等病症，屡获良效。在治疗危急重症病人，症见壮热如潮，腹胀腹痛，腹满拒按，神昏谵语，大便不通或下利清水之时，当大剂量施用大黄，少则15g，多则用至50g。危急关头，生死一线，此类病人虽多为因虚致实，但正所谓急则治其标，有是证则用是方，故重用大黄，方显峻下存阴之关键。

　　二、轻用大黄治疗老年夜尿多

　　老年夜尿多，辨治要点在益肾缩泉。笔者认为，随着年龄的增长，人体各器官功能减退，肾小管功能也必然减退，表现为夜尿多和夜尿频。而高血压、糖尿病等都可加速肾小管功能减退。本病核心病机是肾气不足，开合失司。一般临床常用的缩泉丸力量较弱，针对肾小管功能减退，即所谓肾络不通的情况，笔者常轻用大黄0.5g，佐以水蛭有情之品贯通肾络，药物配黄芪、肉桂、山萸肉、芡实、金樱子、水蛭粉（分冲）。临床一般在2周左右见效。正所谓汤者，荡也，去大病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。欲较快见效，宜先用汤剂，见效后，为巩固疗效，可将此方10剂做成水丸或研细粉，1次6g，1日3次。需连服4～8周。笔者认为，老年人之肾络，必有瘀滞，故用小量大黄和水蛭以通肾络，大黄大苦大寒，易削伐中气，老年气衰，中气本虚，故须量小，以防戕伐正气之弊。

　　三、大黄在常用方中的剂量

　　01、大柴胡汤

　　大柴胡汤是治疗肝、胆、脾、胰等消化系统疾病的效方，笔者常用此方治疗急、慢性胆囊炎，胆石症，急、慢性胰腺炎，糖尿病，脂肪肝等，作为辨病的基本方加减应用。治疗肝炎，随用药量增加而各项指标复常时间缩短，15～30g可作为常规剂量。便秘是本方重用大黄的症状靶，与枳实合用能荡涤肠胃，推陈致新。另发热时重用柴胡、黄芩，呕吐重用半夏、生姜；伴黄疸时合茵陈蒿汤，伴结石合四金化石丸，伴疼痛合金铃子散。

　　02、大承气汤

　　《伤寒贯珠集》有云：“大黄、芒硝、枳实、厚朴之属，涤荡脾胃，使糟粕一行，则邪热毕出，地道既平，天气乃降，诸宁复旧矣。”笔者临床常用生大黄3～15g，芒硝15g，枳实15g，其中，生大黄使用时宜予单包，根据患者每日泻下次数调整大黄用量，以每日1～2次为度，以防泻下太过伤正。笔者单用此方治疗粘连性不全肠梗阻，症见痛、吐、胀、秘者。一般剂量在30～60g之间，分4～8次服，以大便通为度，中病即止。多次分服，是保证大剂量峻药有效又安全的方法。但需注意大黄针对的是不完全性肠梗阻，若为完全性肠梗阻则不可用。以此方合用半夏厚朴汤治疗2型糖尿病腹型肥胖、痰湿壅滞者，合大黄黄连泻心汤治疗2型糖尿病证见中焦热聚、胀满痞塞者，疗效斐然。

　　03、厚朴三物汤

　　厚朴三物汤是治疗腹部胀痛，大便秘结之良方。由厚朴、大黄、枳实组成。行气除满，去积通便。方中枳实为胃动力药，厚朴为小肠动力药，大黄为大肠动力药。笔者临床运用此方，胃胀者以枳实为君，小腹胀者以厚朴为君；便秘者以大黄为君（小承气汤），常用15～30g。病情较重者，大肠动力加芒硝，小肠动力加榔片，胃动力加青皮。

　　04、升降散

　　升降散来源于《伤暑全书》，清•杨栗山拓展用之。原方重用川大黄四钱为君，另以白僵蚕二钱，蝉蜕一钱，广姜三分，四味合用，主治咽喉肿痛、大头瘟等。笔者用此方以原方比例配制，病轻者，分4次服（以冷黄酒 1杯，蜂蜜5钱）；病重者，予3次服（以黄酒1杯半，蜜7钱5分）；最重者，分2次服（黄酒2杯，蜜一两）。使用时注意以黄酒调匀冷服，中病即止。此方中，依据病情轻重，生大黄常用1.5～6g/日。

　　05、大黄黄连泻心汤

　　即大黄配黄连，方用大黄二两，黄连一两，二药剂量之比为2：1，是《伤寒论》中治疗热痞的名方。笔者常用黄连3～15g，生大黄6～9g，作为实胖型代谢综合征的基础方。此类疾病常因过食肥甘，碍胃滞脾，或脾虚失运，致使“土壅”，土壅生膏，与邪气相搏结而化热、生瘀，现代医学即表现为糖、脂等代谢异常。黄连燥湿止泻，大黄清胃肠之实热。若大便干结，可增加大黄用量。此外，大黄黄连泻心汤还用于治疗胆汁反流性胃炎、癫痫、肠易激综合征等疾病。其应用指征可概括为胃胀满、面赤、口臭、烦渴、便干、素体壮实、舌苔厚腐、脉数而滑等。遇此患者，笔者重用大黄可至30g（单包）。

　　06、大黄附子汤

　　出自《金匮要略》，方中重用大黄三两，炮附子三枚，细辛二两。原方治疗中阳不足，寒结成实之腹痛、便秘，具有温阳泄浊之功。笔者常用大黄配附子之药对治疗慢性肾衰竭之脾肾阳虚、浊毒内蕴之证。方中重用大黄以排浊泻毒通腑，清泄体内邪气，使邪有出路，以减轻对肾的损伤。糖尿病肾衰竭失代偿期常3g起步，根据病情轻重，常重用至15～30g，体虚不耐者也可使用泻下力量较缓的酒大黄，多从小剂量开始，逐渐加大剂量。药理学研究结果表明，大黄能有效降低血尿素氮和血肌酐，用于慢性肾衰竭的治疗。但临床应考虑其峻烈之性，以“衰其大半而止”为法度，且及时根据患者每日大便次数调整用量，切莫峻下过急。且苦寒之药有败伤阳气之虞，故以附子急救衰微之阳气，培补元阳。临床使用此方，使体内毒邪从后阴排出，重者甚至可以此方灌肠。

　　07、抵当汤

　　抵当汤出自《伤寒论》，原方以水蛭、虻虫、桃仁、大黄四味药组成。主治蓄血证，为攻下瘀血的峻剂。笔者临证时多采用抵当汤之精简方，即大黄配水蛭粉，方中大黄多用酒制，取其缓下活血、通络下瘀之效，临床根据疾病的轻重缓急选用相应的剂量，并以每日泻下不超过2次为度。水蛭多研粉冲服，现代药理研究结果表明，水蛭素为水蛭活血的有效成分，研粉使用更有利于其有效成分的保存，大大节省药材的同时，维持了仲景原方的效力。大黄、水蛭配伍是早期治络，全程治络的体现，糖尿病日久多伴有肾络、眼络等微小络脉瘀阻，治疗多以此药对逐瘀通络，尤其可用于糖尿病肾病的治疗。

　　笔者认为，

　　大黄乃霸药，

　　能神用之者，方为真中医。

　　真懂大黄，断不会以其为峻泻而畏之，

　　越实越泻，越虚越补，为泄浊不二选择。

　　在营养过剩的现代，

　　大黄是一把利器，

　　既通便又泄浊。

　　况药有峻性，必有奇效，

　　以峻烈之药治疗疑难重症及顽疾沉疴，

　　剂量拿捏精确，揆度有度，

　　则药专力宏。