Review Transl Androl Urol . 2019 Sep;8(Suppl 4):S371-S380.

 doi: 10.21037/tau.2019.06.04.

(译文仅供内部学习使用）

       输尿管镜检查 (URS) 于 1964 年由 Marshall 首次描述，尽管 Bagley 直到 1987 年才引入了输尿管软镜 (fURS) (1,2)。从治疗小结石和适应症，到现在适应症范围很广，如较大的肾结石、妊娠期结石、病态肥胖、尿流改道、儿科和肾盏憩室患者 (3-7)。  今天，输尿管软镜已成为上 尿路 的一线诊断工具，并在选定的患者组中进行治疗 (8,9)。虽然有几篇论文提到了“输尿管软镜操作技巧”，但它们缺乏对 URS 和结石处理的一些关键图片的描述。在这篇评论文章中，我们描述了其中的一些重要步骤，并辅以图片，以增强对这些步骤的理解。

       在全身麻醉下，围手术期抗生素预防，患者被置于截石位并备置有X 线透视。 X 射线源通常放在操作台的下方，将影像增强器放在上方，更靠近患者的位置，以减少外科医生的辐射暴露。当操作者站立时，建议他/她不要直接面对患者。理想的位置是横向旋转 90 度。这允许操作员操控制尿管镜（图 1）。光 源线及电线固定塑料护套内。为避免移位，应与尿道口在同一水平面，并尽可能靠近（图 1）。为保持低肾内压，应使用盐水进行简单的重力冲洗，压力不超过 40 厘米水柱（30 毫米汞柱）。使用输尿管通路鞘 (UAS) 可以增强流出量。由于激光光纤长 2-2.5 m，为了无菌和安全处理，应将其放置在工作台上，并在光纤顶部使用盐水浸泡的敷布或纱布。软镜的重量将能稳定光纤。设备设置应允许放射学 C 臂和内窥镜柱位于对侧。

Figure 1 操作者位置、以及维持肾内低压。

       安全导丝有助于进入肾脏集合系统以及通过内镜和支架。通常，导丝具有柔性的尖端、低摩擦和刚性轴。输尿管通路鞘 (UAS) 越来越多地用于治疗大肾结石，它也有助于降低肾内压力，从而改善流量和可见性。研究表明，UAS使用可以减少感染的并发症 。UAS 的选择基于临床必要性、患者解剖结构、所用输尿管镜的类型和大小以及外科医生的偏好 。肾内压取决于通过工作通道的流入量（通常为 3.6 Fr），以及通过输尿管镜和 UAS 壁之间的残余空间流出。建议使用较小尺寸的无人机，放置时不要用力。虽然它有助于软镜，但必须注意确保其安全放置，避免对输尿管造成伤害。较长时间使用 UAS较长时间， 理论上存在输尿管狭窄的风险，尽管最近的研究尚未证实这一点。UAS 的尖端应位于肾盂输尿管交界处 (PUJ) 正下方或输尿管上部。如果 UAS 放置遇到阻力，则应将内窥镜放置在导丝上或插入临时输尿管支架，以便日后进行二次 URS 手术 。

      输尿管软镜(F-URS) 可以通过 UAS 插入或直接在导丝引导下上镜。对于后者，有一定角度的导丝对进镜有一定的帮助（图 2）。操作的动作主要是使用旋转、偏转和进/出运动的组合（图 3）。优势手旋前，旋后用于改变软镜尖端的方向，软镜在右肾内时，需旋后有用，软镜在左肾内时，需旋前有用。集合系统的检查是从上盏开始，然后是中盏和下盏。

     Figure 2 范围和导线操作进入输尿管口

        Figure 3 输尿管软镜的运动方向

         输尿管软镜的运动，虽然宏观旋转通过优势手进行操作，微旋转通常在尿道口，用非优势手（图 4）。屏幕上的黑色三角形表示 12 点钟位置，气泡反映了前盏，在使用数字 F-URS 时特别有用（图 4）。欧洲和美国销售的软镜的在屏幕上显示的偏转不同，若将镜体向上偏转，其尖端在欧洲习惯用镜方向是下降，而在美国是上升，反之亦然（图 4）。

Figure 4  微观和宏观旋转和屏幕位置的识别。

       好的视野是FURS 取得良好结果的关键，并且有一些技巧,可以使得视野得到改变。在开始进间镜时，面对焦、调整亮度和白平衡。UAS 增强灌注压并可能提供更好的视野。同样，使用压力冲洗装置也有助于改善视野，但应谨慎地使用，以避免与出血和感染相关的并发症 (18-20)。尽可能清除手术过程中的碎屑、血液或灰尘，则有利于改善视野，尽管有时耐心等待视野自然改善，也可能会有所帮助。较新的数字软镜还提供比旧光纤软镜更好的视野 (21)。

六、Laser use and settings  激光使用和设置

     激光在现代泌尿外科碎石治疗中发挥着重要作用，钬：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光在过去的 20 年中证明了其安全性和有效性。脉冲持续时间、能量和频率都可以根据结石的碎片、灰尘或爆米花技术进行调整（图 5,6）。冲打输尿管结石，从中心到表面，而肾结石是从表面到中心。若仅需要破碎，使用短脉冲、高功率和低频率，粉尘化使用长脉冲、低功率和高频率，爆米花使用长脉冲、功率和频率均相对较高。最近，流行粉尘化碎石（0.3-0.6 J 和 20-50 Hz 的频率）获得了动力，可以在单一设置中处理大结石。

         Figure 5   用于结石处理的激光设置。

                       Figure 6 用于破碎、除尘和爆米花的激光设置。

       无论使用何种激光技术进行碎石，都必须记住，结石的体积与直径不成正比（图 7）。较大的结石，体积明显较大，在为患者提供治疗咨询时应认识到这一点。因此，在处理较大的结石时，实际上不可能去除所有结石碎片。

   Figure 7  结石体积，下极引入激光纤维，取石技术（胶凝块技）。

        在治疗下极结石时，在治疗前将结石重新放置到更容易接近的地方（例如上极）可能是有益的。如果结石无法重新定位，理想情况下应将激光光纤引入于软镜的未偏转（直）的范围内，并且在光纤到达软镜尖端范围后偏转 F-URS（图 7）。使用一次性软镜和球头激光光纤，可以避免软镜的损坏可能性，并且可以将光纤插入偏转的软镜中，但是相对成本较高。也可以通过 F-URS 的工作通道同时插入激光光纤和取石篮。手术完成后，胶凝块技术允许自体血液密封下极，并可作为凝胶清除被困在凝块中的灰尘和小碎片。

     在过去的 20 年中，输尿管软镜下活检变得越来越重要，正确的表征似乎是内窥镜治疗的诊断和患者选择的基础 (8,27,28)（图 8）。对于乳头状病变，镍钛诺篮具有良好的组织学特征 (27)。即使肿瘤 > 1 cm 和多灶性肿瘤也可以通过激光消融进行保守治疗 (8)。

Figure 8 上尿路肿瘤活检和消融。

       软镜已被用于治疗肾盂旁囊肿、肾盏憩室和输尿管 / PUJ 狭窄 (29-31)。一旦 F-URS 进入肾盂，囊肿就被识别出来，并用激光切开和引流肾囊肿壁 (29)（图 9）。将切开后的输尿管支架置入囊肿并在 4 周后取出。对于憩室，在透视引导下注射靛蓝胭脂红对比剂以识别憩室颈。集合系统用生理盐水冲洗后，内窥镜下可以看到憩室漏出的染料，然后用激光切开憩室颈部 (14,24)。对于输尿管狭窄，需要定位并进行全层切口。为避免血管损伤，近端狭窄在后外侧进行，远端狭窄在前内侧进行 (30,31)（图 9）。

           Figure 9 治疗肾盂旁囊肿、肾盏憩室和输尿管狭窄

      虽然有一些关于 F-URS 的提示和技巧的评论，但图片指南有助于解释这些步骤并更好地理解该过程。这些技术原则是我们自己的建议，可能还有其他有效的方法来完成我们描述的许多技巧和窍门。尽管我们试图解释重要的步骤，但我们无法完整地解释整个过程。这不是如何执行 URS 的分步指南，而是一个改进程序技术步骤的机会。已经表明 URS 比冲击波碎石术更具成本效益，但未来需要在 URS 中进行更多基于模拟的培训，以便培训标准化，从而转化为更好的临床结果 (32,33)。

       F-URS 以扩大的适应症和更安全的结果彻底改变了肾结石的治疗。我们希望这些“提示和技巧”将有助于指导泌尿科医师对上尿路手术进行有效和安全的治疗。