入院记录范文(八篇) |
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入 院 记 录 ![]() 主 诉:反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括,简明扼要,不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”)。 缘于20##年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛,无阵发性加剧,无向它处放射,随体位改变不能缓解,伴有恶心、呕吐,呕吐数次,为胃内容物呕吐为反射性,无咖啡样液体。无头痛、头晕,无畏寒、发热,无心悸、胸闷、气促,无腹胀、腹泻、便秘,无粘液脓血便及黑便,无黄疸,无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院,诊断为“胆囊炎”,查血常规、B超未见明显异常,给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理(具体用量不详)后,症状缓解。1周前上述症状再次发作,就诊于福州市第一医院,服药(具体药名及用量不详)后病情无明显改善,3天前行B超检查提示:1、慢性胆囊炎;2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治,就诊于我院,门诊查血常规示:WBC18.20×109/L,N73%,以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来,患者精神、睡眠、饮食尚可,大小便无异常,体重无明显变化。 既往史:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食物及药物)史、输血史等。 平素身体健康,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 …… …… 余下全文 |
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