药品支出占中国卫生保健总支出的40%，远远高于OECD国家的平均水平 (19%)。[1, 2] 2000-2012年，药品支出以平均每年14%的速度快速增长。[2]按照价值排位，预计2017年中国将成为世界第二大药品市场。[3]在药品质量、可及性或覆盖范围方面，这个支出水平不一定会产生最佳回报。虽然，中国正致力于从多方面改革药品政策，但由于缺乏一致的政策策略，改革面临巨大挑战。

药品政策的两个主要方面是定价和补偿，定价指如何确定药品的价格，而补偿则关系到保险方如何以及在什么范围内补偿。中国的定价和补偿政策不仅影响了药品的可及性和支付能力，也关系着卫生服务体系其他领域的改革，包括医保覆盖范围、药品质量和医院改革。2009年，中国颁布了深化医药卫生体制改革方案，其中药品政策是五大支柱之一。[4]尽管已进行多项改革，但是目前中国的卫生体系依然面临许多问题。比如，监管分立带来了各级政府和各部门间不明确；卫生服务和药品覆盖间的巨大差异引起了可支付性问题；药品制造和分销行业分立引起的质量和定价问题；定价和补偿政策无法激励合理的药品生产和处方行为。

本文概述了中国药品和卫生服务体系环境的复杂性和面临的挑战，重点介绍了定价和补偿政策，并采用一个融合了供方、代理方和需方多方政策的框架，将造成高药品成本和低药品质量的因素概念化；最后，提出了改善定价和补偿决策流程的政策建议。

本文采用结合了四大数据流的多方位分析方法，包括系统性综述和叙述性综述相结合的综述、中国政府文件和统计手册、一系列医药政策研讨会总结、实地调研资料和访谈资料。

系统性综述和叙述性综述相结合的综述是一种系统性文献检索方式，包含叙述性整合和分析的混合方法，旨在批判性地评价和总结药品定价和补偿的可用证据。综述资料来源于英文学术文献和灰色文献，尤其是来自市场研究公司和多边机构的报告。当关于某个主题的学术文献非常有限时，而灰色文献报告采用广泛的方法，并提供大量证据时，这被认为是合适的。学术文献检索范围是2005年-2015年9月之间的出版物，主要来自于MEDLINE (生物医学数据库)，EconLit (经济学数据库) 和商业资源全文数据库 (企业数据库)。同时，也审核了主要文章中参考文献，以鉴定其他出版物；还采用类似的检索词汇对2010-2015年的灰色文献报告进行审核。综述的第二部分涉及与药品政策相关的政府文件、新闻资料和政府统计手册等中文文献。此外，本文也借鉴了作者所在学术部门和中国国务院发展研究中心组织的关于中国药品政策的一系列研讨会中的见解和材料。所借鉴的三个联合研讨会分别是：2014年在北京召开的研讨会，2014年10月在伦敦召开的研讨会以及2015年6月在北京召开的研讨会。研讨会之后，通过对出席研讨会的专家和中国药品政策方面的其他专家进行有针对性的半结构化访谈，并对研讨会40多份报告和访谈信息进行了总结。比如，涉及健康保险的机构会被问到关于保险覆盖水平的问题，而涉及定价的机构会被问到更多关于招标和其他定价政策。

20世纪80年代初，随着市场经济的推行，公共投入大幅减少。1978-2001年，中央政府卫生支出占卫生总费用的比例由32%下降至15%，个人卫生支出 (OOP) 占比从20%上升至58%。[2]20世纪80年代晚期至90年代，政府允许医院和医生加价15%销售药品，来弥补资金的不足。政府对医院和医生基本工资的直接补贴较低，因此鼓励医生销售药品，以提高医院收入；与此同时，医生可以从其部门或整个医院的药品销售收入中获取相应的奖金，从而大大提高个人收入。[5]

随着人们对中国卫生服务体系状况的普遍不满，中国政府于2009年4月启动了新一轮医药卫生体制改革。[6, 7]其中，对药品市场的改革中，政府寻求制定涵盖药品开发、注册、制造和分销，以及定价和补偿等方面的政策。编制基本药品目录 (以下简称基本药物目录) 旨在确保能够在全国范围内提供基本、高质量、低成本的药品。

目前，中国卫生支出占国内生产总值 (GDP) 的5.4%，显著低于OECD国家的平均水平 (9.3%)，低于金砖国家中的巴西 (10%)、俄罗斯 (7%) 和南非 (9%)，但高于印度 (4%)[8, 9]。在过去几十年，卫生支出总额 (THE) 和药品支出总额 (TPE) 快速增长。自2000年以来，THE的增长速度超过TPE的增长速度。[2]TPE占THE的比例由60%逐渐下降为40%左右[2]，但仍高于巴西 (12%)，俄罗斯 (18%) 或印度 (26%)[9-12]。TPE占GDP的比例 (2.28%)，显著高于OECD国家的平均水平 (1.5%)。[1, 2]此外，尽管全国范围内THE有所增加，但各省间差异显著。

与其他国家不同的是，中国大部分的药品是在医院而不是在药店购买。[13] 2012年，按照价值划分，中国69.6%的药品是在医院出售，在药店出售的仅有31.4%。[2]在欧洲国家，医院药品市场仅占药品市场总额的13%~26%。[14-16]

医院药品支出历年来受药品销量和价格提高的驱动。[17]近年来，销量增长超过价格增长，但价格仍然非常高。药品支出增长的一部分原因是医保扩面带来的需求释放。15%的药品加成政策也推高了药价和激励医生过度开药。此外，担心国产仿制药质量的患者会购买更加昂贵的专利过期的原研药 (抬高价格)。与临床结果无关的药品补偿政策可能会导致不合理开药或不必要的药品需求 (抬高销量)。

对卫生服务的监管分散在多个部委，而所有这些部委都受国务院的领导。不同部委之间交叉的责任分工和中央部委与省级/区域级别的部门之间垂直的责任分工存在显著的协调障碍，导致无法制定并执行一致的政策。比如，不同的部委对如何有效制定国家药品招标准则持不同意见，而省级政府有自由裁量权执行各项政策，从而导致各省存在显著的差异。[18-21]监管责任分散使得卫生服务体系更加缺乏透明度，表现在：国内和国外药品制造商进行充分的协商、决策的不可预测性[22]；开药行为和支出方面的可用数据非常有限。腐败也是一个严重问题，为遏制腐败，国家卫生计生委出台了《关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》，禁止医生收取患者或公司的回扣。[23]尽管近年来已进行了改革，但是，药企向医生提供回扣的现象仍然存在。

加大医疗保险覆盖范围是药品可及性的重要组成部分。新一轮医改已经使医保基本实现了全覆盖，但覆盖深度和广度仍然存在巨大差异[25]。中国的三大医疗保险制度各自覆盖特定的人群，并且其基金池相互独立。由于三类医疗保险制度的筹资水平不同，覆盖内容、共付水平、起付线和补偿上限的差异显著[4, 26-29]。由于地方政府提供的医保缴费补贴差异，保障水平取决于当地的经济发展程度。此外，三种制度的转移接续问题，使得大量的农民工对卫生服务的可及性较低。[30]这些因素导致卫生服务和药品的个人支出处于高位。比如，约12.9%的中国家庭在2011年经历了灾难性卫生保健支出。[29]两项研究表明，每日药品支出可能是低工资人员每日工资的数倍。[31, 32]

中国的药品制造和分销行业高度分散。2011年，有4 629家药厂，而前5大药厂合计市场份额仅13.2%。[1, 33]面对如此众多的药品制造商，仅靠某个或几个部门难以有效监管，药品质量也难以得到保障。中国药品流通企业超过13 853家，而在美国只有75家。[13, 34]中国前三大分销商仅占22%的市场份额。[34]同样，中国前四大连锁药店仅占5.1%的市场份额。[35]由于在供应链中层层加价，患者支付的价格可能是出厂价格的5~10倍。[24]

药品从市场授权到患者的过程如图 1：第一步是获取食品药品监管总局的批准和市场授权。获批之后，药品需要列入基本药物目录或国家医保药品目录 (NRDL)。最近，中国已开始出台重大疾病计划，将重大疾病的昂贵药品列入这两大补偿目录；这个计划可能将一些新药列入。

其后的药品定价很大程度上通过招标 (针对非专利药品) 或直接谈判 (针对专利药品) 确定。在这两种情况下，药品质量在定价过程中起到重要的作用。本文重点关注医院的招标，因为这是最大的市场。在宣布中标者之后，个别医院在被称为“二次议价”的过程中与药厂建立联系。实际上是在二次议价时确定药品价格，这时，医院获得的价格通常低于中标价格。最后，医院将药品直接加价15%销售给患者。从药厂到医院这条供应链中可能涉及多家分销商，并层层加价。基层医疗卫生机构和药店的定价过程略不同。各省为其所有的基层医疗卫生机构直接向中标者采购[22]，而药店能够绕过招标过程直接与药厂谈判[22]。

通过一个融合了供方政策、代理方政策和需方政策的框架来分析定价和补偿有助于在目前的体系中将挑战概念化。[36]供方政策包括市场授权过程和药品质量监管以及直接定价政策。代理方政策指影响作为患者代理方的卫生保健供应商确定患者用药的因素。需方政策指直接影响患者需求 (比如补偿目录) 的因素。

虽然影响市场授权和药品质量的政策不是直接的定价和补偿问题，但在中国，其对药品价格有着显著的影响。比如，推迟批准新药会导致药品价格升高，患者无法获取重要的药品。市场分散已导致许多公司寻求获取相同仿制药的批准。2014年，227种小分子药中有10个或以上的新药申请，而8种小分子药中有100个以上新药申请[37]。因此，2014年总共有8 868个新药申请，这导致等待批准的申请积压数达18 597个。[37]为了规避价格上限或下调，一些药品仅仅在改变不重要的配方或名称之后便能取得批准。[38, 39]卫生技术评估 (HTA) 或疗效比较研究 (CER) 在指导哪些药品应该优先审批方面没有发挥作用。因此，临床上优于现有治疗方法和即将过专利期的新仿制药往往无法得到及时批准，因此，损失了新药的临床效益，同时，无法节省实际上需要节省的仿制药成本。

监管标准不完善和市场过度分散引起的药品质量低下，是导致药品价格上升和对患者造成伤害的另一个主要问题。直至最近的专利过期药品仍能够根据其他仿制药而不是原研药进行生物等效性试验来获取批准。这种监管规范在维持药品质量方面是有问题的，因为专利过期的原研药和仿制药在溶出曲线上往往有显著的差异。[40]虽然药厂必须通过《药品生产质量管理规范》认证，但是在执行过程中有相当大的差异。[41, 42]每一检验年，只有一小部分厂商会被检验。这种环境已导致了一些质量问题。[43]2015年，食品药品监管总局颁布了更严格的生物等效性标准，要求必须根据专利过期的原研药进行仿制药的试验。[44]

另外，人们对药品质量的担心让跨国公司生产的昂贵的专利过期原研药有大量的市场需求。[45]调查表明，专利过期的原研药价格可达到国产仿制药价格的10~20倍[31, 32, 46]。一项关于2002-2011年间中国药品价格的大型调查表明，专利过期的原研药和国产仿制药有40%的平均价差。[40]因此，国产药品质量的低下提高了跨国公司生产高质原研药的需求，从而导致药品平均价格上涨。

为应对药品价格每年以高于两位数字的速度增长的趋势[38]，政府设定了不同产品的价格上限和价格下调规定。1997-2013年，政府颁布了超过30项药品价格控制措施。[47]但是，大量的证据表明这些政策作用有限。虽然目标药品的价格平均下降了15%~20%，但是，药品支出总额仍稳定增长。[47]一项关于1996-2005年抗生素价格差距的研究表明，目标抗生素的价格下降了47%，但是，抗生素的支出总额上升了205.7%。[48]由于受加价15%政策的鼓励，医生通过更换更昂贵的抗生素或开更大量的药品来规避价格上限。[48]由于这些价格控制措施不起作用，国家发展改革委在2015年6月废除了价格上限规定。[49]即便价格上限规定已被正式废除，但有时仍然为了招标而下调价格，在各轮招标中甚至强制下调价格。[21]

按省份进行的招标已成为遏制药品价格上涨的主要机制, 只有中标的公司有权在省内销售中标药品。政府会进一步强制医疗卫生机构购买中标公司的大部分 (约80%) 药品。[50]2009-2010年，招标已成功将基本药物目录药品价格平均下调了25%，在一些省份，下调幅度超过50%。[51]

中国各省通过不同的“双信封”(质量与价格) 招标制度确定中标企业。然后，采用综合得分确定中标企业。在一些省份，只有1家公司能中标，而在另外一些省份，最多可以有3家制造商中标[22]。如何平衡价格和质量，以及采用的招标分类数量，各个省份有显著的差异。比如，大部分省份将专利过期的原研药和仿制药分开招标，其依据认为原研药的质量较高。当专利过期的原研药可能是一个招标类别中的唯一产品时，竞争会较少，因此，价格下降压力不大。但即便在仿制药类别中有被认为质量较高的药品，比如，首次上市的仿制药，有时也只能在仿制药招标类别中进行竞标。[22]

尽管通过招标能够降低价格，但是招标政策已受到一些质疑，尤其是其过分强调价格优先这一点，因为这会导致无法生产足够数量的药品，或生产的药品质量低下。另一个受批评的是，中标的公司往往只有一家，这将会导致垄断，若中标的公司陷入生产困境，还会导致供给不足[52]。还有，招标与采购并不关联即“量价不挂钩”。因此，医院必须在招标结束之后与药厂通过二次谈判来确定具体的药品量和价格。[24]由于认识到这些问题，中国的招标制度目前正在进行重大改革，尤其是在质量评估和二次谈判方面。2015年上半年，国务院和国家卫生计生委颁布了若干个关于招标过程的关键政策指南文件。[53, 54]

质量评估是招标改革中讨论的最重要的问题之一。[22]质量评估一直强调质量的权重应更高。在药品市场较为成熟的国家，根据严格的生物等效性试验和GMP标准，所有的仿制药与原研药在质量上被认为是一样的。由于中国在生物等效性试验和GMP标准方面的不足，真正的质量评估是非常困难的。比如，某省份的质量评估计分卡由15个评估项目组成，其中大部分项目是基于公司的信誉、收入和由政府各部门而不是客观的药品质量数据确定的行业排名。[21]事实上，15个标准中只有4个与GMP或质量有关，而其余的都是基于主观排名、年度销售额或公司信誉。

关于招标过程中省级价格比较方面，许多新药投标者呼吁根据以前全国招标的平均价格或最低价格确定价格上限。[22]历年来，中标价格和二次议价属于保密信息，现在，国家趋于呼吁中标价格和二次议价更加透明化。[55]中标价格透明化对确切的价格比较至关重要，因为中标价格而非竞标价格，才是医院实际支付的价格[22]。上海、北京和浙江属于第一批引入透明化采购流程的城市，同时，在2015年末，国家卫生计生委为搭建全国集中招标平台奠定了基础。[56, 57]网络平台的出现和集中采购将促进透明化和价格合理化。

2012年，国家发展改革委要求一些跨国制药公司提供其产品在10个国际市场上的价格。该次调查表明，虽然60%的药品价格在国际价格范围内，但是，其中一半处于全球药品价格的高价位。[24]此外，20%的药品在中国的价格比其在全球其他地方的价格都更昂贵。2015年7月，国家发展改革委出台的一份文件表明，跨国公司必须提供其药品在原产地英国、法国、荷兰、欧洲其他12个国家、美国以及在亚洲和非洲市场上的价格[58]。虽然尚未正式宣布国际参考定价，但是，收集此类数据将为下一步改革铺平道路。虽然目前专利药品市场规模较小，但是，预计未来会迅速增长。[45]国家卫生计生委正在制定国家专利药品价格谈判指南。将以历史采购和零售价格作为定价依据，再进一步参考省际和国际参考定价[59]。

卫生技术评估 (HTA) 和疗效比较研究 (CER) 在中国比较新颖。2009年深化医改方案要求，制药公司寻求新药批准时，应增加卫生经济学数据。[60]2010年，中国国家健康发展研究中心和英国国家健康和护理研究所 (UK National Institute of Health and Care Excellence) 签署了一份聚焦临床路径和指南的谅解备忘录。[61]国家卫生计生委目前正在制定可以制度化的国家HTA指南。[29]浙江省卫生计生委设立了药品经济评估委员会，以在招标定价过程中提供协助。[21]总的来说，虽然已经进行了HTA的研究和试点，但其尚未被广泛纳入政策。[62] CER不考虑经济情况, 审视各种疗法在临床疗效方面的差异。虽然在方法论上，CER较HTA容易，但其尚未被广泛应用于定价或补偿决策中。

为了确定交易量，药厂和医院需要进行二次议价，这往往导致最终价格低于中标价格。二次议价的主要问题是，招标价和二次议价的差价将被分配给医院和医生或中间机构。若允许将差价给医院，则可以看作是为了促进谈判效率，但这有可能鼓励医院购买昂贵的产品，等于允许变相加价。[22]因此，二次议价一直颇受争议。部分部委支持这项政策，推出了各种试点。一些部委则反对这项政策[22]，并颁布文件呼吁禁止二次议价或至少将所节省的差价交给政府[54]。

15%加成政策一直是代理方主要的推动力，并鼓励过量开药。为了应对这项政策造成的问题，政府推出了药品零差率政策。社区卫生服务机构已普遍实施药品零差率政策。此外，超过一半的县级医院和几十家城市试点医院也已实施这项政策。[63]在2015年医改工作计划中，政府要求所有的县级医院在2015年底前实施药品零差率政策，所有城市医院在2017年前实行这项政策[64]。由于医院的大部分收入来源于药品销售，因此，实施这项政策极具挑战性，同时将需要显著提高政府直接补贴，或提高医疗服务费。

尽管，政府补贴不足以弥补药品收入的损失，在目前的资金水平下，药品零差率政策的可持续性比较脆弱。[51, 65]目前多项研究表明，零差率政策使基层医疗卫生机构药品收入减少药品价格下降，不合理开药现象减少, 服务量增加。[66-69]城市医院在实施药品零差率政策之后，药品收入减少，而服务相关的收入增加，政府补贴增加，仍无法足额弥补零差率减少的损失。[70, 71]在较高级别医院进行药品零差率政策试点的范围有限，尚未取得具体的证据，不过，国家卫生计生委、财政部和国务院最近宣布的城市医院试点评估表明了不同结果[72]。

基本药物目录最初针对基层医疗卫生机构，而最终将扩大至医院。[4]2009年首次发布国家基本药物目录，并在2012年进行更新，预计在2015年会再次更新。[22]将药品列入基本药物目录的标准包括临床必要性、有效性、安全性和可购性。2009年的基本药物目录包含了205种西药和102种中药，并允许各省份适度补充，共有3个省份补充了化药200多种，16个省份补充了100~200种，10个省份补充了0~100种，只有2个省份无补充。[73]一项研究表明，基本药物目录核心的药物一般都根据列入标准适当列入，但各省补充的药物通常不适当。[74]为了应对各省对基本药物目录大范围调整，中国政府将2012年基本药物目录上的药品增加至317种化药和203种中成药，但规定各省只能进行小范围变更。

原则上，中国的三大医疗保险制度均覆盖基本药物目录上的全部药物。事实上，由于自付额和保险封顶线不同，药物覆盖率取决于不同地区的资源情况。2012年，基本药物目录化药的平均价格下降了16.9%，基本药物目录的实施似乎已成功降低了药品价格。[74]一项针对中国3个省份的评估发现，不合理开药现象有所减少，这可能是对基本药物目录药物实施零差率政策的结果。然而，此次评估也发现，药品供应的可靠性下降，社区卫生服务机构的收入减少。[75]一项有关陕西省的研究表明，2010和2012年，部分基本药物目录药物在公立医院和私人药房的可购性相对较低 (普遍