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（三）起付/封顶/累计金额

1. 起付：医保基金的起付标准。医保范围内的累计就诊金额低于起付线的不报销。

每个地方医保报销起付线各不相同，北京市门诊的年起付线是1800元，住院年起付线是1300元，第二次及以后每次650元。上海门、急诊和住院的起付线分别均为1500元。

2. 封顶：医保基金的最高支付限额。即参保人在一个年度内累计报销的最高额度。

封顶线也是依据各地区的医保标准。北京市门急诊的封顶为2万元，住院为50万，2023年1月1日起，北京市门急诊将取消封顶线。上海市职工医保统筹基金最高支付限额为57万元。

3. 累计金额：截止本次费用结算，本年度内医保范围内的累计金额。一般一次就诊很难达到起付线，一年内每次就诊，医保范围内的金额均可持续累计，达到起付线之后，就可以享受医保报销了。

补充医疗保险是参保人员因意外或疾病到基本医疗保险定点的公立医疗机构就诊发生的合理的门急诊和住院医疗费用，保险公司对社保支付剩余后需要个人自付的部分按照约定承担费用报销责任。

补充医疗保险是对职工医保的补充，因此在报销范围上，与医保保持一致。同时补充医疗保险一般不设或设置较低的起付线，充分弥补社保起付及封顶限制。

另外，需要特别注意的是，前往就诊的医院是本地定点医疗机构，就诊前刷社保卡。如遇特殊情况，如异地急诊或急诊，则前往定点医院即可，后续再进行线下报销操作。

诊疗完成后，医院会开具相关的收费票据，以北京门诊为例，最重要的就是“自付一”、“自付二”、“个人自费”三个项目。

（一）自付一：指医疗保险范围内按比例计算个人应负担的金额。

如，甲类药品可以全额报销，按报销比例计算后的个人自付金额计入自付一。

（二）自付二：指部分纳入医疗保险范围内有自付类的药品、检查治疗、材料等需要个人先行负担的部分。

如，乙类药品是按比例纳入医保报销的，可报销部分按比例报销后需要自付的部分计入自付一，不可报销部分计入自付二。

（三）个人自费：指不在医保范围内的检查或是药品。

简单说，如果你的补充医疗保险没有起付，严格按医保范围报销，则报销金额多少，就看“自付一”。

实际报销金额=自付一金额×补充医疗保险报销比例

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