高安市孕产妇死亡评审规范

为规范全市孕产妇死亡评审工作，通过评审及时发现和掌握各个环节中存在的问题，有针对性的提出干预和改进措施，为卫生健康行政部门制定有关政策提供依据。同时通过评审找出差距、改进工作，真正达到提高产科质量、降低孕产妇死亡率的目的。根据我市实际情况，特制定《高安市孕产妇死亡评审规范》。

一、评审目的

1.明确孕产妇死亡原因，分析导致死亡的相关因素，发现存在的问题。

2.及时总结孕产期保健、助产技术服务和危急重症孕产妇救治的经验教训。

3.不断完善和落实技术服务规范，提高产科质量。

4.引起全社会对孕产妇健康和安全的关注。

5.提出有针对性的降低孕产妇死亡的干预措施，为政府制定改善妇女健康的决策提供科学依据。

6.监督和评估干预效果。

 二、组织结构和工作职责 

孕产妇死亡评审工作由市卫健委组织、领导，全面监督管理实施，各级医疗机构为具体实施执行单位。

（一）高安市卫健委

1.全面领导和组织实施本辖区孕产妇死亡的评审和干预工作。

2.提供相关工作所需的人力和财力资源；协调评审和干预工作所需的相关部门和机构的支持（包括协调死于外省的本省户籍孕产妇相关资料的调取工作）。

3.负责成立本辖区孕产妇死亡评审委员会和发布评审结果。

4.根据评审结果，制定针对性干预措施，提交上级部门。

5.全面监督评审和干预措施的实施过程，及时发现并解决存在的问题，保障评审和干预的顺利进行。

6.相关领导须全程参与评审工作。

（二）各级医疗机构

负责本机构内发生的孕产妇死亡自评工作的组织和实施。

1.指定专人完成本机构内死亡孕产妇的调查工作，包括发生在门急诊死亡个案的信息收集。

2.由产科安全管理相关科室负责，原则上在上报死亡后的72小时内完成本机构孕产妇死亡病例的调查，7天内完成自评。

3.将本机构讨论分析结果、孕产妇死亡原始病历复印件和《孕产妇死亡评审个案分析报告》等报送高安市妇幼保健院。

4.协助市妇幼保健院的孕产妇死亡调查工作，为其提供所需要的病历资料和相关信息。

（三）高安市妇幼保健院 

1.负责完成本辖区孕产妇死亡个案的调查，包括医院和社区孕产妇死亡个案的调查；完成病历摘要或调查小结的撰写。

2.收集、整理和核查医疗机构上报的死亡孕产妇的调查和自评材料，复印原始病历资料，确保每例评审个案资料的完整和准确。

3.完成本级孕产妇死亡评审工作、个案分析报告和评审总结报告，并将报告报送宜春市妇幼保健院和高安市卫健委。

4.负责将孕产妇死亡评审结果反馈至相应的医疗机构。

（四）评审委员会 

1.孕产妇死亡评审均应成立评审委员会，人数不可少于 5人，每次参加评审的专家人数应为奇数。

2.完成我市本年度评审工作，并对上年度建议的干预措施实施情况和效果进行评估及改进建议。

3.评审委员会成员由市卫健委分管领导和多学科专家组成。

4.评审委员会专家成员由妇产科、内科、外科、急诊科、重症监护、麻醉科、病理科、医务科和妇幼保健等多学科专家组成。

5.根据评审病例的需要，抽取相关学科的专家。

6.评审专家组成员原则上由中级及以上职称人员组成。

7.评审实行组长负责制，每次评审由市卫健委指定组长1人，秘书1人。组长负责主持评审的全过程及评审总结。

三、评审流程  

1.监测区县负责收集辖区内育龄妇女死亡信息，除完成每例死亡个案的社区入户调查之外，还要进行相应的医疗机构调查工作。若确认死亡案例为孕产妇死亡，则收集该例孕产妇用于评审的相关资料。各医疗机构需协助市妇幼保健院的孕产妇死亡调查工作，为其提供所需要的病历资料和相关信息。

2.发生孕产妇死亡的医疗机构需由产科安全管理相关科室负责组织实施本机构内的孕产妇死亡自评工作。原则上在上报死亡后的72小时内完成本机构孕产妇死亡病例的调查和资料收集，7天内完成自评。孕产妇死亡病例的调查和资料收集包括但不限于院内调查。完成评审后，将本机构讨论分析结果、孕产妇死亡原始病历复印件和《孕产妇死亡评审个案分析报告》等评审资料报送高安市妇幼保健院。

3.在市卫健委的组织和领导下，市妇幼保健院按照孕产妇死亡评审工作职责、时限要求开展全市孕产妇死亡评审，完成孕产妇死亡个案分析报告和评审总结报告，上报宜春市妇幼保健院和高安市卫健委，并反馈至相应医疗机构。

4.市卫健委需根据专家意见及时制定针对性干预措施，并全面监督实施，评估干预效果。

四、评审原则

1.保密原则：评审人员不得擅自将评审相关资料、评审经过和评审结论对外披露。评审相关信息由市卫健委统一发布。

2.保护原则：在进行孕产妇死亡调查时，如要得到被调查者的积极配合和支持，应充分考虑到被调查者的权利和利益。

3.相关学科参评原则：死亡原因与某学科相关时，必须邀请该学科专家参加评审。

4.少数服从多数的原则：根据评审委员会多数人的意见确定评审结论。

5.回避原则：如评审的死亡个案为本次评审某专家主治，该专家可以申请回避评审。

6.评审结论不作为医疗事故鉴定和法律诉讼的依据。

五、评审要求

（一）评审频率和数量 

评审个案频率和数量应根据辖区内孕产妇死亡发生情况而定。

1.医疗机构内自评：应对发生在医疗机构内所有科室的孕产妇死亡个案进行评审。发生死亡后尽快开展评审，除需要调查更多信息，原则上应在7个工作日内完成自评，以便尽早采取行动，防止未来类似死亡事件的发生。

2.全市评审：应对高安市发生的所有孕产妇死亡病例进行评审。发现一例评审一例，原则上在完成孕产妇死亡个案调查后1个月内完成评审工作。

（二）评审准备工作及要求

1.确定孕产妇死亡评审对象：通过死亡证明、病历记录、急诊科记录、户籍登记、民政登记、疾病监测系统等多种途径和资料，核实孕产妇死亡情况。

2.孕产妇死亡信息收集：对上报的每一例孕产妇死亡，市妇幼保健院应派专人进行入户或医疗机构调查并完成《孕产妇死亡个案报告卡》的填写。调查对象包括家人、知情者、接生人员、医疗机构主治大夫及抢救人员，调查方式包括现场考察、查阅相关资料和病历、访谈相关人员。

3.撰写死亡病例摘要或调查小结：在孕产妇死亡评审前，市妇幼保健院要根据调查情况完成死亡个案的病例摘要或调查小结。病例摘要或调查小结应结合死亡个案的病历摘要、治疗记录、抢救情况、死亡记录和入户调查报告，包括但不限于以下内容：

（1）孕产妇个人的基本信息，如年龄、种族、家族史、受教育程度、生育史（孕次、产次和流产次数等）和死亡时的孕龄等。

（2）妊娠过程、产前保健及妊娠风险评估情况。

（3）妊娠合并症及治疗情况（包括就医和转诊过程）。

（4）母亲入院或临产的情况。

（5）本次患病及治疗情况（包括日期和时间、检查结果及用药情况）。

（6）分娩和死亡的日期和时间。

（7）既往患病情况等。

（8）其他，如医疗机构的医疗资源及管理状况等。妇幼保健机构应妥善保管好每例孕产妇死亡调查材料及原始病历复印件，不得遗失。

六、评审内容 

1.确定死亡疾病诊断：依据国际疾病分类（ICD-10）对孕产妇死亡疾病进行诊断和分类。死亡证明、病历记录和尸解报告是死因诊断的主要依据。

2.确定根本死因：在分析死因时，如有多个疾病导致死亡，要从中找出最根本的死因。

3.确定可避免性

（1）可避免死亡：根据本地区医疗保健设施、技术水平以及个人身心状况，判断在哪个环节及时或正确干预，就可以不同程度地改善妊娠结局，可以避免死亡的发生。

（2）不可避免死亡：由于本地区当前最好的医疗保健技术水平（特别是省级）所限，尚无法避免的死亡。

4.分析主要影响因素

世界卫生组织建议对被认为是可避免的每例死亡个案，应从个人、家庭/居民团体、各级医疗机构和社会各部门等环节确定造成这些死亡的各种因素并提出适当的建议。推荐十二格表评审方法，找出影响每例孕产妇死亡的前 3 位主要因素。

十二格表评审方法是从3个环节、4 个方面（参见下表），全面分析每例孕产妇死亡过程中存在的各种问题，并找出其中的主要问题。

十二格表评审的内容和形式

知识技能

态度

资源

管理系统

个、人家庭及居民团体

医疗保健系统

卫生行政和社会其他相关部门

5.确定“三个延误”

（1）就诊延误：死亡孕产妇或家庭做出请医生或到医疗机构就诊的决定太晚或根本没有就诊的愿望而使病情延误，失去治疗时机。这种延误主要是由于个人家庭寻求医疗保健服务障碍而发生。死亡孕产妇或她的家庭因缺乏对正常妊娠和妊娠并发症症状和体征的知识，没有意识到发生了健康问题，或虽意识到了，但由于文化或风俗习惯的差异，没有寻求医疗保健服务的愿望。

（2）交通延误：死亡孕产妇或家庭做出了请医生或到医疗机构就诊的决定，如及时治疗，应该有机会治愈。但因路途遥远或无交通工具或因寻找交通工具或交通阻塞而使病情加重。这种延误主要是因社会提供服务能力的障碍而发生，如死亡孕产妇或家庭无经济承受能力、交通问题和居住地附近没有医疗保健服务机构等。

（3）医疗处理延误：各级医疗机构人员和设备齐全，根据孕产妇当时病情状况及时提供优质医疗服务，可以避免死亡的发生，但因某一环节处理不当或失误造成了死亡。这种延误主要是由于医疗机构提供服务障碍而发生，包括保健服务的及时性和治疗的正确性。

6.提出建议

找出每类影响因素中的具体问题，提出将来预防类似死亡发生的具体措施建议，建议主要针对以下几个方面：

（1）针对服务对象，包括育龄妇女及其丈夫、家庭成员和社区工作者及群众。

（2）针对服务机构，包括所有能为孕产妇提供医疗保健服务的医疗机构

（3）针对卫生健康行政部门，包括所有能制定影响妇女，尤其是影响孕产妇健康政策的卫生健康行政部门。

（4）针对社会相关部门，包括所有与妇女生活和权益密切相关的部门，如妇儿工委、教育、公安、交通、民政、通讯等。

七、评审报告

评审结束后，评审委员会应根据评审情况、结果和建议，由组长主持并完成《孕产妇死亡个案分析报告》和《孕产妇死亡评审总结报告》，上报市卫健委和宜春市妇幼保健院，为本市政府部门及时了解妇女儿童健康状况、制定相应妇幼健康决策提供重要参考依据。

附件：