1987年，田文华正式担任三鹿总经理。她上任的“第一板斧”就是砍掉了三鹿自己的郊区牧场，提出“奶牛下乡，牛奶进城”模式，即把奶牛卖给农民，农民再把牛奶卖给三鹿。农民没有资本买牛，三鹿就把牛“送”给农民，让农民喂牛后用奶来还债，或者让农民分期付款。“奶牛下乡”在某种意义上正是成本最低的扩产改革路径。

三鹿集团用此方法将奶牛外包给农民，在当时养牛利润远高于种地利润的诱惑下，养牛的农民越来越多，三鹿的产能也迅速扩大。同时，三鹿与各县、乡政府和村委合作，由政府供地、三鹿提供技术规范、农民个人提供资金建设收奶站（政府帮助贷款，三鹿和政府起初都有补贴）。各散户奶农的奶都通过奶站最终被集中至三鹿各工厂。这样，就形成了“奶农一奶站一乳企”的奶源供应模式。

“奶牛下乡，牛奶进城”模式一度非常成功，各地国营乳企纷纷到三鹿学习取经。奶牛从此进入中国寻常百姓家，中国1600万头奶牛的80%为散养即源于此。这与西方牧场式养殖形成了鲜明的对比。

这种模式在此后的二十余年间，使中国成为世界第三大乳品国，但也因此埋下了巨大的隐患。这种模式只能适应中国乳企各自偏于一隅的时代，因为乳企在一地独大时，是买方市场，各个私人奶站都有求于乳企。三鹿集团过去在河北掌握着鲜奶的终极验收权，奶站送来的奶如果不合格，甚至可以当场倒掉，这种较强的控制权一直持续到2005年前后。

原三鹿集团总部大院内，这八个红色大字连接着生产车间与销售楼

三鹿集团专设了100名检测人员组成的检测中心，设备有从德国进口的乳成份分析仪、美国进口的微生物快速分析仪、英国进口的马色斯微生物快速分析仪和抗菌素仪等，能对乳品中的全部指标进行检验，其中包括许多专业检测机构都无法检测的维生素和微量元素的指标。在生产过程中，每道工序都实行严格的自检、互检和专检。

为争夺奶源，对奶农添加三聚氰胺视而不见

2004年4月，安徽阜阳发生了大头婴“问题奶粉”事件，这是奶粉业第一次遭遇危机。一些地方的销售企业要求三鹿退货，开始封杀三鹿产品。三鹿集团成立了“危机公关小组”，由田文华挂帅远赴阜阳斡旋，最终躲过了声誉之灾，还因此被评为当年“中国最佳危机公关企业”。

2005年后，中国乳品业竞争加剧，各大乳企纷纷在全国抢夺市场，河北省内也陆续新开了众多工厂，各家的总产能超过了河北省的奶源总量，开始出现各家抢夺奶源的现象。此时，奶源由买方市场进入卖方市场，奶站与乳企话事权易位。在实际运作中，乳企无法监管奶站，加上政府管理又不到位，祸根开始酿下，这时候不少奶农开始非法添加三聚氰胺。

三鹿对奶农非法添加三聚氰胺的事情一早就知道，但出于争夺奶源的目的，三鹿对此事一再容忍，扼杀危机苗头的机会就此错过。而对于食用含有三聚氰胺的三鹿奶粉导致消费者出现不良反应的事件，三鹿再一次采取了隐瞒漠视的态度，积极采取各种“反危机”的策略来掩盖事实，这种危险的做法彻底将三鹿送上了不归之路。

2007年，三鹿销售额达到103亿元。己引入外资的三鹿，下一步的上市似乎毫无悬念，但就在此时，灭顶之灾正悄然逼近。当年11月，温州泰顺一位消费者，先后购买了15包三鹿奶粉。其13岁的女儿只要每晚睡前喝上一杯，次日早晨的第一次小便就会黏稠、呈淡黄色米汤状。该消费者拨打三鹿奶粉的服务热线，并按厂方要求邮寄两包原封奶粉送检，但代理商检验后却没有出示报告单。为此，该消费者化名在天涯等网站上发帖曝光，最后三鹿以四箱奶粉加一纸协议，堵住了消费者的口。据说，早在数年前，曾发生过多起质量投诉事件，也均被三鹿公关“搞定”。

2007年12月以后，三鹿集团陆续收到更多的消费者投诉，反映部分婴幼儿在食用三鹿婴幼儿系列奶粉后，出现了尿液中有红色沉淀物等症状。2008年3月，王玉良从奶粉事业部获知此事，最早注意到了奶粉可能有问题。起初，还以为是上火等什么原因引起的。

到了4月底，随着消费者投诉事件的不断增多，才认定是奶粉质量出了问题。集团开会决定，要对发病人员进行跟进，进一步掌握详细情况，例如，看看是否原料有问题，患儿是否来自原有结石高发地，以尽快弄清问题的真实原因之所在。

最为讽刺的是，就在这一年年初，也就是2008年1月8日，国家科学技术奖励大会在北京人民大会堂隆重举行。三鹿集团“新一代婴幼儿配方奶粉研究及其配套技术的创新与集成项目”一举夺得国家科学技术进步奖。

2008年5月12日，三鹿成立了奶粉质量问题排查小组，由田文华亲任组长。5月17日，集团客户服务部以书面形式，向田文华、王玉良等集团领导班子成员通报了此类投诉的有关情况。5月20日，三鹿成立了由王玉良负责的技术攻关小组、杭志奇负责的奶源管理小组——负责生产的过程管理和奶源质量问题。一开始，集团的一批硕士、博士，对可能引起尿液结晶的磺胺类、氨基酸、嘌呤等元素进行排查，但检验均合格。6月19日，技术攻关小组初步发现了问题，确认三鹿婴幼儿系列奶粉的“非乳蛋白态氮”含量过高，是国内外同类产品的1.5至6倍。只是在这方面，当时国家并没有相关的标准可循。

田文华资料图

公司领导小组听取了汇报后，田文华要求技术组，进一步查明“非乳蛋白态氮”高，到底是出了什么问题。三鹿派人直接与出现婴幼儿结石病患的医院联系，组织专家研究，试图找出原因，以确定小孩出现肾结石、尿结石，是否真的因为食用了三鹿奶粉。同时，三鹿集团一方面与消费者一起，共同委托湖南省食品质量监督检测所、长沙市食品质量监督检查中心、徐州市产品质量监督检验所，对产品质量进行抽查。另一方面则自行委托国家乳品质量监督检测中心、国家环保产品质量监督检验中心和农业部乳品质量监督检测中心，对相关产品进行送检。令人遗憾的是，无论在事故发生地，还是在国家权威部门，所有送检的产品均被认定为合格产品，而未检测出“三聚氰胺”污染的情况。这里要指出，“三聚氰胺”当时并未列入国家规定的对奶制品必须检测的名单中，也没有相应的检测标准，这方面的国家标准，直至2008年10月7日才出台。

对于6家省级和国家级权威检测机构所得出的合格结论，三鹿集团并未真正采信。因为，市场上不断有新的反映，许多婴幼儿出现的问题均与三鹿产品，特别是2007年10月生产的产品直接相关。例如，在兰州大学第二附属医院，发生了十几例婴儿患肾结石的病例，大部分患者都食用过三鹿婴幼儿配方奶粉。其他一些省份也有类似情况出现。此时，尽管三鹿集团不知问题何在，但却已经肯定其中存在问题，所以，继续依靠自身力量，加大努力进行问题原因排查。

危机时刻，公关竟为了藏真相？

2008年7月中旬，三鹿集团多次召开会议，讨论问题应对措施。首先，针对问题产品，主要是2007年10月份生产的这一情况，决定收回2007年12月前生产的全部产品。第二，做好媒体沟通，积极引导舆论，以免事态扩大，影响公司声誉。第三，技术攻关小组继续加强努力，尽快查出问题的真正成因。会议还特别要求，努力做好保密工作，所有工作都要悄无声息地进行。

7月24日，三鹿集团把16个批次的婴幼儿奶粉送交检测，结果15个批次奶粉的三聚氰胺超标。问题已经找到，按道理企业应该及时向社会公布信息，并迅速召回有毒奶粉。可田文华没有这样做。她连夜召开“经营班子扩大会议”，要求对检测结果绝对保密。

与此同时，田文华向石家庄市政府作了汇报。8月13日，三鹿集团成立了三聚氰胺技术公关小组，并根据欧洲的一个临时性参考文件，认定如果每公斤奶粉的三聚氰胺含量在20毫克以下，对人体不会产生重大损害。田文华当夜又召开秘密会议，决定三聚氰胺含量在15毫克以下的奶粉可以照常出售。

然而，石家庄市政府和三鹿集团对奶粉问题秘而不宣的做法，引起了合作伙伴恒天然集团的担忧和不满。在多次要求召回被污染奶粉未果、地方官员也拒绝采取及时行动后，恒天然集团决定向新西兰政府求助。时任新西兰总理的克拉克决定绕开地方政府，于9月8日直接将问题告知了中国国务院。

与此同时，在9月11日，《东方早报》率先报道，直接点名三鹿奶粉导致众多“肾结宝宝”，彻底拉开了三鹿帝国覆灭的序幕。

当时的媒体报道

9月12日，迫于压力，三鹿集团承认自己700吨奶粉受到污染，并声称是奶农在奶源中添加三聚氰胺，将此事直接责任推向奶农，舆论怒火开始上涨， 三鹿被政府勒令停止生产和销售。9月13日，党中央、国务院对严肃处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件作出部署，立即启动国家重大食品安全事故1级响应，并成立应急处置领导小组。三鹿危机从企业危机演变成为国家主管部门挂帅的社会性危机。

国务院成立的肾结石奶粉事件联合调查组称：高度怀疑三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。就在同一天，在接受《兰州晨报》的采访时，三鹿集团传媒部长崔彦锋还表示，“可以肯定地说，我们所有的产品都是没有问题的”。只是在当晚9点多，三鹿终于承认，经公司自检发现，2008年8月7日前出厂的部分批次婴幼儿奶粉，受到了三聚氰胺的污染，这些产品在市场上大约有700吨，并宣布召回这些奶粉。

9月16日，国家质检总局通过中央电视台“新闻联播”栏目，通报了全国婴幼儿奶粉三聚氰胺含量抽检的阶段性结果。此次专项检查对109个婴幼儿奶粉生产厂家进行了排查，共检验了491个批次的产品。专项检查显示，有22家企业69个批次的产品检出了含量不同的三聚氰胺，有的批次的三聚氰胺含量高达每公斤6000多毫克，比三鹿当时自行确定的放行标准高300倍，高于我国后来发布的标准近6000倍。企业名单分别为河北三鹿、山西雅士利、内蒙古伊利集团和蒙牛集团、青岛圣元、上海熊猫、山西古城、江西光明乳业英雄牌、宝鸡惠民、多加多乳业、湖南南山等。这些批次的奶粉被要求立即下架。

当日下午河北省委召开常委扩大会议，免去田文华三鹿集团股份有限责任公司党委书记的职务。

9月17日，原三鹿集团原董事长、总经理田文华被刑事拘留。同时，河北省委决定免去石家庄市长冀纯堂所任的石家庄市委副书记、常委、委员职务，并由石家庄市委提请市人大按照法定程序免去其市长职务。

同日，国家质检总局称，已初步完成对来自18个国家和地区的224个样品的乳及乳制品检测，尚未检出三聚氰胺。国内知名奶粉生产企业伊利、蒙牛和光明等乳业巨头相继道歉，承诺召回其“问题奶粉”并赔偿损失。国家质检总局同日宣布，自即日起，停止所有食品类生产企业获得的国家免检产品资格，相关企业立即停止国家免检资格的宣传，其生产产品和印制包装上已使用的国家免检标志不再有效。

国家设立专病门诊，免费治疗

开展全国范围内奶业大检查，国产奶粉遭遇信任危机

9月18日，国家质检总局在完成婴幼儿奶粉三聚氰胺全过专项监督检查后，又紧急组织开展了全国液态奶三聚氰胺专项检查。蒙牛、伊利、光明产品被查出含有三聚氰胺。

9月22日，国务院同意李长江引咎辞去国家质量监督检验检疫总局局长职务，吴显国被免去石家庄市委书记、常委、委员职务。

10月7日，国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会批准发布了《原料乳与乳制品中三聚氰胺检测方法》(GB/T22388-2008)的国家标准。10月9日国务院公布《乳品质量安全监督管理条例》。

2009年，为了解决患儿的赔偿问题，中国乳制品工业协会牵头设立了专项赔偿基金，三鹿集团等22家责任企业共同出资，按照死亡、重症、一般治疗三种情况的不同，分别给予患儿或家属20万、3万元、2000元的一次性现金赔偿，对于患儿今后可能出现的相关后遗症，发生的医疗费由该基金给予报销。但是，这些事件对患儿的生命与健康所造成的永久伤害、给患者的亲人与家属所带来的心理无奈，仅用金钱是根本无法算清的。

更糟糕的是，三鹿奶粉事件扩展为整个中国乳业的危机。消费者对乳制品行业的信心受挫，上市公司的股票出现下跌，不信任感甚至蔓延到了酒业。特别是当大白兔奶糖、韩伟集团的售港鸡蛋等产品纷纷被检验出三聚氰胺后，消费者更是惶恐不已、无所适从。

三鹿奶粉的危机发展到了白热化的程度：奶农开始杀牛倒奶，某些以牛奶为原料的食品在超市开始下架，鸡蛋价格下跌，等等，中国食品安全再次遭受前所未有的质疑。消费者对中国牛奶及相关食品的不信任感从一种食品扩展到多种食品，从一个行业扩展到多个行业，从国内扩展到国外。此时，金融危机对我国经济产生了巨大的影响。在国内，我们要保护奶农的利益，确保就业、民生和稳定；在国外，金融危机使西方贸易保护主义抬头，三鹿奶粉事件给某些国家限制中国产品入境提供了口实。该事件亦重创中国制造商品信誉，多个国家禁止了中国乳制品进口。

但在此之后，中国政府做了一系列的举措。一方面为维持中国奶业的持续健康发展，中国财政部、农业部将对倒奶严重地区、特别困难的奶农实施临时性的救助补贴政策；另一方面，就是不断出台各种标准法规，对于婴幼儿奶粉的安全被视为所有食品中的重中之重。

标准严格超过海外，中国奶粉逐渐崛起

2010年9月24日，国家质检总局表示牛奶事件已得到控制；9月14日以后新生产的酸乳、巴氏杀菌乳、灭菌乳等主要品种的液态奶样本的三聚氰胺抽样检测中均未检出三聚氰胺。2011年中央电视台《每周质量报告》调查发现，仍有7成中国民众不敢买国产奶。

这些年发生问题的海外奶粉

然而，从上述表格中我们可以知道，即便是海外奶粉仍然避免不了出现负面问题。相反，经历过“三鹿事件”后，中国奶粉在日趋严格的国家执行标准下，已经在逐渐崛起。

在这样的表格背后，可以看到经历过奶业信任危机后的中国，不断再提高奶粉的安全标准，造就了最严格的“奶粉法规”， 就在海外奶粉不断“出事”的同时，中国婴幼儿配方奶粉的抽检结果却显示， 国产奶粉的合格率在不断攀升，并于2017达到99.5%。

这里举个例子，现如今的中国奶粉的检测指标堪称世界级最严格之一。日本是很多中国消费者心目中对食品安全要求相对较高的国家。但日本的一段婴幼儿配方奶粉标准，在和中国的一段婴幼儿配方奶粉标准进行对比之后，中国标准的检测项目是50项，而日本的标准中只有27项检测项目，少了将近一半。而美国奶粉标准只有30项指标，比中国标准少了20项。更重要的是，中国的奶粉标准同样对美国的奶粉标准做到了全覆盖，也就是说，美国标准所有的指标，中国标准都有。

可见，经历过失败教训的中国乳业正在以高于其他国家更为严格的标准要求自己，在这样的情形下逐渐一步步崛起。所以，我最终给孩子选择的，也是中国奶粉。

加油吧，中国奶粉！

参考资料：《反思2008：挑战中国的重大突发事件》 王宏伟；《给正义一点时间》 邓学平；《决策管理疑难与破解》项保华；《乳制品的质惠秘诀》中国质检出版社组织；《食品安全行政性规制研究》程景民

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