完整住院病历

姓名：杨有喜

性别：男

年龄：61岁

婚姻：已婚

职业：火车站工作人员

出生地：湖南省怀化市

民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

联系电话：1348XXXXXX

电子邮件：无

入院日期：2011-12-3

记录日期：2011-12-4

病史叙述者：本人

主诉：腰痛5天

现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，

剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。

3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽

困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。

4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、

尿色及尿量改变。

5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴

结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。

6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。

无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。

7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障

碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。

…… …… 余下全文