降压药物的种类多，但超过一半的患者服用单方药治疗无法使血压达标，往往需要服用至少两种以上的药物。多种药物联合的降压方案已经成为国际上治疗高血压的新趋势。ESC 2020会议上，一场关于复方制剂应用的讨论从指南和实践的层面，就如何选择和使用复方制剂为我们提供了的重要信息和指导。

指南推荐：大多数高血压患者适用起始联合治疗

Bryan Williams， MD， FRCP

Dr Williams introduces the place of SPC in the European Guidelines.

流行病调查显示，2015年，收缩压升高是全球可预防的过早死亡的主要原因，每年导致1000万人死亡，2亿多致残，490万缺血性心脏病、200万出血性卒中和150万缺血性卒中的发生[1]。与之对应的是，仅46.5%的患者被查出患高血压，40.6%接受治疗，在接受治疗的人中，仅有约三分之一实现了血压控制[2]。面对这样的严峻形势，应如何制定适合的指导方针以改善高血压控制？

临床调研发现，当前仍有大量的高血压患者只接受单药治疗，即使临床试验显示单一疗法通常效果不佳。这提示，高血压诊疗指南应朝着更普遍，更符合临床实践的方向发展，即需要鼓励患者起始治疗时选择2种降压药物联合治疗，以提高血压降低效果，加快血压达标的速度，克服治疗惯性，促进治疗升级和降低治疗变异性。为实现上述目标，更广泛的使用复方制剂是一个被指南推荐和实施的方法，也是达到较低血压目标和改善患者对治疗依从性的必要手段。

一项双盲试验纳入605例未治疗患者，平均年龄53岁，平均诊室血压159/99 mmHg。患者被分配接受氯沙坦+利尿剂联合治疗、氯沙坦单药治疗和利尿剂单药治疗。16周时单一疗法组仅约30％~40％的患者血压低于140/90 mmHg。而联合治疗组74％患者实现控制血压，几乎是单一疗法的两倍，也是当前血压控制率的两倍[3]。这一结果表明，起始联合治疗组具有更早的治疗应答，且无证据表明副作用增加。目前欧洲高血压指南中推荐，对于大多数患者，可选择ACEI/ARB+CCB或利尿剂作为初始联合治疗。之后可使用ACEI/ARB+CCB+利尿剂三联治疗。仅在低风险的高血压1级或超高龄（>80岁）或虚弱的患者中推荐单药治疗（图1）[4]。

图1. 2018 ESC/ESH指南推荐

起始联合的疗效在临床中获得了验证

病例1：58岁男性

Roland E. Schmieder， MD， FACC

Dr Schmieder presents a case regarding the best agent to combine with a renin angiotensin system blocker.

现病史：高血压7年，患者曾接受β受体阻滞剂治疗，但因副作用而停药。

个人史：戒烟2年。

家族史：高血压和2型糖尿病。

体格检查：BMI 30.7 kg/m2，诊室BP 156/95 mm Hg，24小时平均BP 144/87 mm Hg。

辅助检查：

血脂：LDL-C 165 mgl/dl，HDL 45 mg/dl，甘油三酯260 mg/dl；

肝肾功能：尿酸7.9 mg/dl，肌酐 0.89 mg/dl，血钾 4.8 mmol/L；

血糖相关：5.5 mmol/L，糖化血红蛋白 6.3%；

心电图：正常；

肾脏超声：大小和形态正常，无蛋白尿，eGFR 64 ml/min/1.73m2。

病情分析：

患者有高血压和2型糖尿病家族史，提示其发生心血管疾病的风险增加。HbA1c为6.3％，处于糖尿病前期阶段，且伴有血脂水平升高。肾脏大小和形态正常，肾素水平正常，无迹象表明为继发性高血压。因此确诊为原发性高血压。

2018 ESC/ESH高血压指南推荐，大多数高血压患者应接受起始联合治疗。优先推荐ACEI/ARB+CCB或利尿剂（IA）。所有患者的首要治疗目标应是将血压降至