安康市职工基本医疗保险市级统筹

实施细则

第一章 总 则

第一条  为进一步规范安康市职工基本医疗保险市级统筹管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《陕西省委省政府关于深化医疗保障制度改革的若干措施》《安康市城镇职工基本医疗保险市级统筹试行办法》和《安康市人民政府办公室关于进一步加强医疗保障工作的意见》，结合安康实际，制定本实施细则。

第二条  本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工均应依照本细则参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及灵活就业人员可以参加本市职工基本医疗保险。

第三条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡，略有结余；基本医疗保险的筹资水平与本市经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第四条  职工基本医疗保险实行市级统筹、分级核算、建立调剂基金，基金风险市、县（市、区）共担。按照统一政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一定点管理、统一信息系统的原则运行。

第五条  医疗保障行政管理部门主管职工基本医疗保险工作，负责组织实施本办法和监督管理；各级医疗保险经办机构负责职工医疗保险的参保登记、缴费核定、待遇支付等日常业务工作；税务部门负责医疗保险费的征缴。

财政、卫健、市场监管、审计、公安等部门按照各自职责，协同做好职工基本医疗保险有关工作。

第六条  在建立职工基本医疗保险制度的基础上，建立与之配套的补充医疗保险制度。

第二章 基本医疗保险费的征缴

第七条  职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

第八条  参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费和实际连续缴费年限达到本统筹区规定年限的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。

第九条  用人单位按在职职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。职工应当缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴。

当年新参保职工，以当年工资总额或月平均工资作为缴费基数。

第十条  职工工资总额或月平均工资低于上年度全市职工年、月平均工资60％的，以上年度全市职工年、月平均工资的60％作为缴费基数；超过上年度全市职工年、月平均工资300％的，以上年度全市职工年、月平均工资的300％作为缴费基数。灵活就业人员以本市上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数。

第十一条  职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。职工生育保险与职工基本医疗保险合并实施。困难企业人员参加生育保险，灵活就业人员不参加生育保险。

    合并实施缴费费率为：财政全额供养机关事业单位、社会团体8.2%（其中个人缴费费率为2%），企业及其他单位8.6%（其中个人缴费费率为2%），灵活就业人员8%。

 第十二条   失业人员在领取失业金期间的基本医疗保险费，由失业保险经办机构以全市职工上年度平均工资总额的60%为缴费基数，按8%为其缴纳基本医疗保险费，个人不缴费。  

第十三条  用人单位应按时、足额向税务部门缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

第十四条  用人单位依法破产、撤销、解散或其它原因终止的，依照《破产法》等有关法律、法规的规定，必须清偿所欠的医疗保险费及利息，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年所需的基本医疗保险费。

第十五条  用人单位应在自用工之日起30日内，到医疗保险经办机构办理基本医疗（生育）保险参保登记和缴费核定。

第十六条  各县（市、区）税务部门负责征收基本医疗（生育）保险费，财政部门负责将基本医疗（生育）保险费从国库部门及时转入财政专户。税务部门与国库部门、国库部门与财政部门、财政部门与医疗保险经办机构，依据各自职责共同做好对账工作，定期对账，做到账实相符，确保资金安全。

第十七条  参保职工跨统筹地区流动就业的，其职工医疗保险关系的转移、接续依照中省市有关规定执行。

第十八条  参加职工基本医疗保险的人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

第十九条  根据社会经济发展以及医疗保险基金收支情况适时适度调整医疗保险费的征缴比例。

第三章 基本医疗保险基金管理

第二十条  基本医疗保险基金由下列资金构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）职工缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险基金的利息；

（四）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第二十一条  基本医疗保险基金纳入市级医疗保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。

第二十二条  实行风险调剂金制度。风险调剂金按当年职工基本医疗保险统筹基金的5%统一提取和管理使用，风险调剂金累计结余可支付月数达到6个月后，暂不提取风险调剂金。凡各县（市、区）基金当期收不抵支且累计结余弥补后仍有缺口的，由风险调剂金和当地财政共同补亏，已完成当年医疗保险基金预算收入任务的按7:3分担补贴，未完成当年医疗保险基金预算收入任务的按5:5分担补贴。风险调剂金累计结余不足调剂的，由各县（市、区）政府承担，财政负责弥补亏损。

第二十三条  医疗保障行政管理部门负责本市区域的医疗保障基金使用监督管理工作。财政部门、审计机关在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第二十四条  医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。对医保基金实行分账核算管理，及时核账、记账，完整准确及时反映基金运行情况，定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十五条  基本医疗保险权利与义务相对应，单位和个人不依法缴纳保险费的，停止同期医疗保险待遇。

第二十六条  用人单位及其职工首次参加职工基本医疗保险的，其参保登记缴费到账日次月对应日起开始享受基本医疗保险待遇；续保职工在规定日期内完成当期缴费的，自缴费起始开始享受基本医疗保险待遇；办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月(含)以内的，可按转入地规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。

第二十七条  职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际连续缴费年限）男性实际连续缴费15年且累计缴费年限满30年、女性实际连续缴费12年且累计缴费年限满25年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费及大病医疗救助或公务员医疗补助。缴费年限的计算办法按有关规定执行。

第二十八条  医疗保险经办机构应为参加基本医疗保险的职工（含灵活就业人员）、退休人员建立个人账户，暂按以下比例划转，待职工门诊共济制度出台后按新规定执行。35岁及以下职工按本人缴费基数的2.8%划入个人账户，36岁至45岁职工按本人缴费基数的3%划入个人账户，46岁及以上在职职工按本人缴费基数的3.4%划入个人账户，退休人员以本人基本养老金为基数按4%划入个人账户。个人账户产生的利息归个人所有。统筹基金划入个人账户数超过单位缴纳基本医疗保险费总额的30%以上部分由单位补差。

第二十九条  用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除为职工和退休人员划入个人账户金额后的部分，作为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。下列资金纳入统筹基金：

（一）统筹基金的利息；

（二）依法纳入统筹基金的其他资金。

第三十条  个人账户专门用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药点购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。不得提取现金，但可结转使用和继承。

    参保职工死亡的，将其个人账户储存资金划入其继承人个人账户；继承人未参加职工基本医疗保险的，将其个人账户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人的，将其个人账户储存资金纳入统筹基金。

职工调出、调入本市的，其个人账户储存资金按规定转移。

第三十一条  参保职工在定点医疗机构门诊、定点药店发生规定范围内的门诊慢特病医疗费用，和在定点医疗机构门诊发生规定范围内的特殊治疗、特种检查医疗费用，符合下列情形的，统筹基金按比例支付。

（一）对以下26种病种纳入门诊慢特病管理，经认定的门诊慢特病患者在其上年个人账户支付完毕后，对于符合医保报销范围的相关慢特病药品费筹基金按60%支付，个人负担40%，统筹基金年度内支付1000元，血友病在统筹基金年度内不设支付限额。在定点医疗机构发生的超过支付限额的慢特病相关费用可继续进入补充医疗保险。

门诊慢特病病种：血友病、类风湿性关节病炎、慢性心源性心脏病、肾病综合症、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、心肌病、糖尿病、高血压二级以上、肝硬化、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑血管疾病后遗症（康复期）、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、白血病、癫痫、帕金森氏病、结核病、各类精神病、肺气肿、慢性阻塞性肺病、大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病、白癜风。

（二）恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗的门诊医疗费用，统筹基金支付80%、个人负担20%。透析支付范围参照安康市医疗保障局 安康市财政局《关于调整城乡居民医保肾透析患者支付政策的通知》（安医保发〔2020〕32号）执行。恶性肿瘤、器官移植术后抗排异门诊用药由补充保险支付。  

（三）有下列情形之一，单项费用在80元以上的门诊检查费用统筹基金支付80%、个人负担20%：

1.门诊进行特种检查后，确因病情严重，在30天内住院的，凭相关住院证明、检查报告单和发票，报销与住院病种相关的门诊特种检查费用。

2.器官移植患者、肾透析患者、恶性肿瘤、帕金森氏病、红斑狼疮疾病患者的门诊相关检查。

3.重大手术疾病出院后按医嘱进行的门诊复查检查。

第三十二条  在特殊药品定点医疗机构和特殊药品定点药店发生的国家谈判药品和纳入特殊药品管理的常规药品产生的费用，先由个人自付10%后，剩余的90%由统筹基金支付70%、个人负担30%。

对基本医疗保险支付后剩余的合规费用，可继续进入补充医疗保险，在门诊发生的剩余合规费用进入门诊救助（补助）项目，在住院发生的剩余合规费用进入住院救助（补助）项目。

第三十三条  对参保职工在定点医疗机构住院产生的费用，由基本医疗保险统筹基金按比例支付规定范围（符合诊疗项目、医疗服务设施范围及标准、药品目录要求）的医疗费用，个人负担按比例自付和规定范围外的费用：

（一）在统筹区内住院产生的医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付，起付标准设置为：

1、一级医疗机构起付标准：年度内第一次住院200元、第二次住院均为100元、第三次及以后每次住院0元。

2、二级医疗机构起付标准：年度内第一次住院400元、第二次住院200元、第三次及以后每次住院0元。

3、三级医疗机构起付标准：年度内第一次住院800元、第二次住院400元、第三次及以后每次住院0元。

退休人员在上述对应标准分别降低100元；转统筹区外定点医疗机构住院治疗的在上述对应标准分别增加200元。起付标准根据全市职工平均工资的增长情况进行调整，由市医疗保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后，向社会公布。

（二）在统筹区内住院产生的医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员个人自付比例在下列对应职工个人自付比例的基础上分别降低一个百分点：

    1.一级医疗机构统筹基金支付95％，在职职工个人自付5％；

    2.二级医疗机构统筹基金支付94％，在职职工个人自付6％；

    3.三级医疗机构统筹基金支付91％，在职职工个人自付9％。

经统筹区内二级以上定点医疗机构转诊到统筹区外定点医疗机构住院治疗的，按上述对应自付比例分别提高10个百分点；未经转诊到统筹区外定点医疗机构住院的，按上述对应自付比例分别提高15个百分点，统筹基金支付比例相应降低。孕产妇、65岁及以上老年人、危急重症等特殊患者不受转诊限制。

异地安置人员报销政策按统筹区内标准执行。

第三十四条  参保职工在定点医疗机构发生的急诊急救医疗费用按以下规定支付。

（一）参保人因急诊急救72小时内转入住院后，急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

（二）参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的，其政策范围内费用按转入医院、转出医院住院标准分别支付。

（三）参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的，产生的政策范围内费用，不设起付标准，按该院住院支付标准支付。

（四）参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付，其费用由定点医疗机构承担。  

第三十五条  参保职工住院中发生的医疗费用，属于《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品的先由个人自付10%， 属于《安康市职工基本医疗保险诊疗项目支付范围》内医保基金支付部分费用的诊疗项目(见附件1）先由个人自付30%（材料按诊疗项目范围规定自付），血液（包括全血、成分血等）先由个人自付40%，余额再按本细则第三十三条的规定办理。

第三十六条 住院期间，除不予支付的医用耗材外，医用耗材单价在400元及以下的，全额纳入支付范围；单价在400元以上至3000元及以下的，先由个人自付10%；单价在3000元以上至8000元及以下的，先由个人自付20%；单价在8000元以上的，先由个人自付30%，余额再按本细则第三十三条的规定办理。

第三十七条  参保职工住院中发生的医疗费用，属于《安康市职工基本医疗保险诊疗项目支付范围》内医保基金不予支付诊疗项目的费用（见附件1）由参保职工个人支付；基本医疗保险基金不予支付和支付部分费用诊疗项目范围以外的，按本细则第三十三条的规定支付。

第三十八条  纳入《安康市职工基本医疗保险医疗康复项目支付范围》（见附件2），按本细则第三十三条规定支付。

第三十九条  参保职工按规定办理异地就医备案手续，实行就医地目录、参保地政策、就医地管理，在就医地定点医疗机构直接结算。

第四十条  基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额为12万元。限额调整将根据统筹基金支付能力由市医疗保障行政管理部门商市财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。

第四十一条  参保职工因传染病暴发流行发生的医疗费用，报市人民政府协调解决。

第四十二条  下列医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的

（二）应当由第三人负担的

（三）应当由公共卫生负担的

（四）在境外就医的

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第五章  基本医疗保险的医疗服务管理

第四十三条  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构和药店的确定、运行管理、经办管理服务、动态管理、监督依照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）及省、市相关规定执行。参保职工可自主选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第四十四条  医疗保险经办机构对参保职工住院费用，与定点医疗机构结算实行“定额管理、病种控制、弹性结算、超额分担、结余补贴”的办法。定额结算标准根据医保基金和医院实际运行情况，由市医疗保障行政部门商市财政部门提出意见，报市政府批准执行，适时进行调整。对部分患者医疗费用明显过高导致合理超定额部分，由市医疗保障行政部门、财政部门制定补偿办法，促进医疗机构健康发展。

第四十五条  医疗保障行政部门要综合考虑物价水平、医疗消费行为、总额增长率等因素，科学确定医保基金总额控制指标和单病种付费标准，全面执行医疗机构的总额预算管理，扩大单病种范围，开展日间手术。稳步推进病种分值付费，实行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。

第四十六条  定点医疗机构和定点零售药店应设置专门机构或者配备专职人员，负责基本医疗保险有关工作，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理规定。

    基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的管理办法，由市医疗保障行政部门会同有关部门制定。

第四十七条  参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗的医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第四十八条  参保职工在市内定点医疗机构就医，实行“一站式”服务，开展“互联网+医保”工作，依托市医保管理平台，推进网上参保缴费、就医结算、信息查询等便民利民举措。

第四十九条  实行定点医药机构“统一定点管理”，市医疗保障行政部门做好统筹规划和备案管理工作，医疗保险经办机构分级负责，与定点医药机构签订服务协议。

第六章 补充医疗保险

第五十条  凡参加本市职工基本医疗保险的单位及个人必须同时参加大病医疗保险，筹资标准为每人（包括退休人员）每年 96元，由参保人员个人缴纳。

参保人员住院医疗费用报销超过基本医疗保险最高支付限额的，其超出部分医疗费进入大病医疗保险基金支付范围，个人须承担 10%的自付比例。大病医疗保险基金年度最高支付限额为14万元。 

第五十一条  各类企业职工及灵活就业人员在基本医疗保险和大病医疗保险的基础上建立大病医疗救助保险，每年由用人单位按全体参保人员工资（包括退休费）总额的1%缴纳（灵活就业人员自己交纳），最高支付限额40万元。具体按《安康市城镇职工大病医疗救助保险办法》执行。

第五十二条  国家公务员在在基本医疗医疗保险和大病医疗保险的基础上建立公务员医疗补助。国家公务员医疗补助实行市、县（市、区）两级管理，参保单位按机关工资总额的2%缴纳。具体参照《安康市市级机关公务员医疗补助办法》执行 。

第五十三条  职工大病医疗救助保险、公务员医疗补助统筹基金以参保年度核算，专款专用，余额结转，也可弥补职工大病保险不足。

第五十四条  有条件的企业在参加基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助保险的基础上，可按照本单位职工工资总额4％的标准，建立企业补充医疗保险资金，可列入成本，用于解决参保职工个人负担较重的医疗费用。企业补充医疗保险资金可由企业或行业集中使用和管理。

第七章 职工生育待遇

第五十五条  用人单位按规定足额缴费的，符合计划生育有关政策生育的职工，缴费次月可享受生育医疗费、产前检查费或生育津贴等待遇，所需资金由职工基本医疗保险统筹基金支付。

第五十六条  女职工生育住院分娩、产前检查产生的医疗费按定额结算，不享受大病医疗保险、大病医疗救助保险和公务员医疗补助待遇。具体结算标准如下：

（一）阴式产：三级医院医疗费标准为2500元，二级医院医疗费标准为2000元，一级医院医疗费标准为1500。

（二）剖宫产：三级医院医疗费标准为4500元，二级医院医疗费标准为4000元，一级医院医疗费标准为3500。

（三）产前检查医疗费标准为800元。

职工生育费用和产前检查费在标准内的按实际发生费用结算，超出标准的按定额标准结算。

女职工妊娠4个月以上（含4个月）自然流产和人工终止妊娠的，按上述标准享受待遇。妊娠4个月以下自然流产和人工终止妊娠的享受职工医保待遇。

住院生育医疗费用报销后个人承担部分及门诊生育医疗费用超过限额部分，可以使用本人或家庭成员职工基本医疗保险个人账户支付。

第五十七条  随用人单位参保的女职工休产假时，按照国务院《女职工劳动保护特别规定》的产假天数享受生育津贴待遇。以女职工生育或流产时所在用人单位申报的本人年缴费基数除以365（天）乘以下列产假具体天数一次性计发：

（一）女职工生育享受98天生育津贴，其中难产的，增加15天生育津贴；

（二）生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴；

（三）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；

（四）怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。

女职工生育或流产手术时，个人连续缴费记录不满12个月的，只享受生育医疗费和产前检查费用，产假期间工资由用人单位支付。连续缴费记录实满12个月以上的同时享受生育津贴。

女职工的生育津贴由医疗保险经办机构转入用人单位，由用人单位发放。符合省、市规定的其他增加产假期间的工资待遇，由用人单位发放。

第五十八条  财政全额拨款的机关事业、社会团体在岗在编人员产假其间工资按原渠道支付，只享受生育医疗费、产前检查费待遇，不享受生育津贴。

第五十九条  已参加生育保险且达到缴费期限的男职工未就业配偶和领取失业金期间生育的失业人员，只享受生育医疗费、产前检查费待遇，不享受生育津贴。

第六十条  危重孕产妇（包括产科出血、妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）享受职工医疗保险待遇。

第八章 监督与处罚

第六十一条  实行职工医疗保险市级统筹后，各县（市、区）政府依然是职工医疗保险的责任主体，要加强对医疗保险工作的监督管理，提升医疗保险管理能力，建立健全医疗保险基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，切实加强领导，认真组织实施。

第六十二条  用人单位未按本《细则》参加职工基本医疗保险的，由医疗保障行政部门按有关法律法规予以处罚。

第六十三条  医疗保险经办机构、定点医药机构及参保个人在医疗保障基金的管理使用中出现的违法违规行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关法律责任予以处罚。

第六十四条  定点医疗机构严格执行“知情告知”制度。对参保人使用高值医用耗材、大型检查和医保目录外的医疗费用，必须事先告知参保人或家属，并办理签字手续，否则其医疗费用由医院承担。

第六十五条  医疗保障等行政部门、医疗保险经办机构、定点医药机构、会计事务所及其工作人员在医疗保障基金的监督管理使用中出现的违法违规行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关法律责任予以处罚。

第九章 附则

第六十六条  离休人员、老红军以及符合劳人险（1983）3号文件规定的建国前参加革命工作的退休老工人，不纳入基本医疗保险范围，医疗费用按原资金渠道解决。

第六十七条  本《细则》与中省出台政策不相符的，按中省最新规定执行，原市级出台政策与本《细则》不一致的，以本《细则》为准。

第六十八条  本办法自发布之日起实施，由市医疗保障局负责解释。

附件：1.安康市职工基本医疗保险诊疗项目支付范围；

          2.安康市职工基本医疗保险医疗康复项目支付范围。

附件1

安康市职工基本医疗保险

诊疗项目支付范围

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

（一）服务项目类

1.挂号费，院外会诊费，会诊医务人员的差旅费，病历工本费，病历复印费。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、自请专家诊治费等特需医疗服务费。

3.陪护费、营养费、膳食费、空调费、取暖费、煎药费、电视（话）费、医疗用品损坏赔偿费、一次性洁具、塑料袋费等生活服务项目费用。

4.就医交通费、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

5.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

（二）非疾病治疗项目类

1.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑;

（2）口吃;

（3）兔唇，鞍鼻;

（4）对眼、斜视矫治，单眼皮改双眼皮;

（5）脱痣，穿耳，平疣，腋臭;

（6）护肤，面膜，倒膜;

（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发;

（8）镶牙，洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿)，种植牙，色斑牙治疗;

（9）装配假眼、假发、假肢、助听器，验光配眼镜;

（10）助行器，各种治疗鞋;

（11）各种家用治疗仪器的费用。

2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

3.预防、保健项目。

（1）各种健康体检、婚前检查、婚前检查、出境体检等费用;

（2）各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

4.各种非治疗性咨询、鉴定费用。

（1）心理咨询(精神病医疗咨询除外)费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费;

（2）体疗费，气功费，食疗费，各种保健按摩费;

（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费;

（4）人体信息诊断仪检查费、药浴费;

（5）劳动能力鉴定费，司法医疗鉴定费，医疗事故鉴定费。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置(χ-刀，γ-刀)(治疗中枢神经系统疾病除外)。

2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（1）磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等;

（2）降压手表、药枕、药垫等;

（3）各种牵引带、轮椅、拐杖费等;

（4）皮钢背心、腰围、钢头颈等;

（5）护膝带、提睾带、胃托、肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋等。

3.按规定不可以单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等（不含残疾人理疗项目）辅助性治疗项目。

5.戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

6.打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用。

（五）其他类

1.各种不育(孕)症、试管婴儿、变性手术、性功能障碍的检查、治疗费用(工伤保险除外)，避孕药器及用具费用。

2.为各类会议提供医疗服务的医药费。

3.治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费。

4.用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

5.医疗保障部门未核定收费标准的诊疗项目。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录

（一）诊疗设备及医用材料类

1.应用x-射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、立体定向放射装置(γ-刀、χ-刀)(限治疗中枢神经系统疾病)、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的单项费用在400元以上的检查项目。

2.体外震波碎石与高压氧治疗

3.各类腔镜使用费，各类特殊手术器械使用费

（二）治疗项目类

1.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的医疗费用。

2.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

3.单项费用在400元以上的治疗项目（手术费除外）

（三）其他类

在指定医疗机构采用网络远程会诊的费用。

附件2

安康市职工基本医疗保险

医疗康复项目支付范围

序号

项目名称

项目代码

限定支付范围

1

康复综合评定

MAMZY003

有明确的功能障碍；评定由3名以上专业人员开展，至少包含两个评估项目；一个住院期间医保支付不超过三次；两次评定间隔时间不短于14天。

2

吞咽功能障碍检查

MAGGK001

一个疾病过程支付不超过三次。

3

手功能评定

MAHWR001

明确手功能障碍患者，总时间不超过90天，评定间隔时间不短于14天。

4

平衡试验

FFA04704

评定间隔时间不短于14天。

5

平衡训练

KFA19901

有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。

6

表面肌电图检查

MAAX8001

有明确的神经肌肉功能障碍，一个疾病过程支付不超过两次。

7

轮椅技能训练

MBHZX001

需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过30天。

8

耐力训练

MBBZX019

由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者，一个疾病过程支付不超过90天。

9

大关节松动训练

MBBX7003

有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天。

10

徒手手功能训练

MBCWR001

有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。

11

截肢肢体综合训练

MBBW6005

上肢训练支付不超过30天，下肢训练支付不超过20天，髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付不超过90天。

12

日常生活动作训练

MBCZX004

存在日常生活活动能力障碍（ADL）的患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。

13

职业功能训练

MBKZX002

法定就业年龄段且有就业意愿，经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者，支付不超过90天。

14

精神障碍作业疗法训练

MBCZX002

限精神障碍康复期患者。在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。

15

减重支持系统训练

MBBZX009

由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者，支付不超过30天。

16

电动起立床训练

MBBZX010

住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。

17

言语能力筛查

MAGAZ001

疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过两次。

18

运动疗法

限器质性疾病导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过3个月，每日支付不超过2次（包括项目合并计算），与偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项

19

偏瘫肢体综合训练

1个疾病过程支付不超过3个月，与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

20

截瘫肢体综合训练

1个疾病过程支付不超过3个月，与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

21

作业疗法

限器质性疾病导致的生活、式作能力障碍，一个疾病过程支付不超过3个月，每日支付不超过1次

22

认知知觉功能障碍训练

限器质性病变导致的认知知觉功能障碍，1个疾病过程支付不超过3个月。

23

言语训练

限器质性疾病导致的中、重度言语障碍，一个疾病过程支付不超赤3个月，每日支付不超过1次。

24

吞咽功能障碍训练

限中、重度功能障碍，限三级医院康复科或康复专科医院使用，1个疾病过程支付不超过3个月。

25

日常生活能力评定

限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定，一个疾病过程支付不超过4次。