作者：蔡卓

6月8日，国家医保局发布了一年一度的《全国医疗保障事业发展统计公报》（下文简称“公报”），自2018年国家医保局成立以来，已连续四年发布了公报。

任何国家的商保离不开社会医疗保险的影响，了解分析社会医疗保险的现状和趋势，才能发现商保的机会。

本文对公报研读，试图梳理我国医保的主要数据和信息，希望与商业健康险行业伙伴交流和共勉。

梳理主要数据如下，更多分析和思考请阅读全文，共7000多字。

1 医保参保人数，居民10亿，职工3.5亿

2 医保筹资总盘子，2.87万亿，其中职工1.9万亿，居民9700多亿

3 人均筹资，居民医保889元，职工医保推算为5369元

4 职工个账沉淀1万亿，人均结存3609元，药店支出2000亿呈下降趋势

5 住院率，居民医保15%，职工医保18%，其中退休职工10人近4人住院

6 住院医保外费用占总费用20%左右，医保内费用总体平均报销75%左右

7 住院总费用职工医保实际报销69%，居民医保54%

8 超1/4的国人可能面临就诊地医保地分离

9 居民医保异地住院费用是本地费用的2倍

参保人群

截至2021年底，全国基本医疗保险参保人数13.6亿，其中职工医保人数3.54亿，居民医保人数10.09亿。结合第七次全国人口普查数据，

1）2020年我国人口14.1亿，

主要除公务员、现役军人等特殊人群外，基本医保参保率在95%以上。

2）2020年城镇人口9.02亿，乡村人口5.1亿。

截至2019年底，原城镇居民医保与原新农合合并，全国建立了统一的城乡居民基本医保制度。估算城镇非职工医保人群约5.48亿，主要应该是包括城镇中老人、小孩、在校学生以及各种就业方式人群。

筹资水平

2021年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入2.87万亿，比上年增长15.6%，增长率有受疫情影响（2020年基数偏低）的原因。

回看四年公报，可以看出医保基金收支基本持平，且趋势维持稳定。

结合公报中职工医保参保人员医疗总费用、居民医保参保人员医疗总费用，合计得出两类医保的医保范围内以来费用为3万亿，也与医保基金收支增长趋同，医保支出占医疗总费用（仅医保内费用）比例总体维持在75%左右。

全国基本医保中，职工医保、居民医保仍分开两个基金池运作，在筹资政策、支付待遇设计上都不同。

居民医保筹资主要靠财政补助，

个人缴费分年龄段

城乡居民医保在制度建立之初，就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，并实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。

2020年3月，中共中央国务院颁发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》也提出，“非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩”。

公报中提到“居民医保人均筹资889元”，国家医保局曾发布消息“总体看，财政补助占年度筹资的67%，是居民医保的主要筹资来源。

2020年居民医保个人缴费标准相当于当年城乡居民可支配收入的0.9%左右。”按此推算，2021年居民医保居民参保人均缴费约293元。

居民医保尽管政策上明确了个人缴费需与居民可支配收入挂钩，但实际个人缴费是按年龄段统一确定的，且不同于职工医保仅在职缴费，居民医保全员缴费且高龄高保费。

目前我国各类商业健康险覆盖总人数不超过2亿，仅从人数来推测，大量城乡居民是商业健康险未覆盖的人群。

研究特别是城乡居民的特征及医保现状，对于商业健康险市场的拓展和完善具有意义。

职工医保筹资在职养退休，

个账沉淀已万亿

我国职工医保的制度设计是，在职职工缴费，退休职工无需缴费。公报分析了城镇职工参保人群中的职退比，2021年是2.8，即平均2.8个在职缴费“供养”1个退休职工。而若剔除农民工后的在职退休比更为严峻，2021年仅2.18。

我国老龄化社会已经到来毋庸置疑，退休人员占比提升，在目前的职工基本医保制度设计下，医保基金池将面临越来越严重的退休人员医疗费用支付上升，以及总体筹资能力下降的双重压力。

压力的同时，职工医保基金特殊的“统账结合”模式下，似乎又一直持续着“浪费“，2021年3亿多人的职工医保基金累计结存3.62万亿，其中个账结存近一半达1.18万亿，人均结存3609元。个账基金仅供个人使用，无人群共济，因使用范围窄历年大量沉淀。

职工医保的筹资来源包括企业和职工个人，个人缴费与各自的工资水平关联，全部进入个人账户，再加上企业缴费部分划拨到个人账户，但各地执行比例不一（如北京职工医保已取消企业缴费向个人账户的划拨）

统账结合模式是我国城镇职工医保制度改革早期的产物，在当时的历史条件下，为调动从公费医疗、劳保医疗转变缴费参保积极性发挥了重要作用。由于无共济作用，资金利用率相对低，甚至大量被浪费，与统筹基金吃紧共存极不协调。

近年来，医保个账的改革呼声越来越高，包括惠民保在内的商保产品，得到了医保个账支付的支持。

医保个账健康险是在尊重个账为个人财产的合理合规逻辑下，放大个账资金杠杆效用，解决个账沉淀过高的一种有益探索。

但政策导向上，目前更倾向于医保个账支付门诊统筹方向，这也许也与长期以来国内职工医保统账职能单纯按门诊、住院“板块式”分开赔付，且住院率极高有关（后文分析）。

但不管怎样，职工医保的个账改革已势在必行，未来进一步的探索和政策值得拭目以待。

公报中未对职工医保的人均筹资金额做说明，从2021年职工医保基金（含生育保险）收入1.9万亿元，对应3.54亿职工参保人群推算，人均筹资是5368元。

其中职工医保个账收入7139亿元，对应3.27亿统账结合参保人，人均个账筹资是2171元。

虽同属国内基本医保制度，职工医保和居民医保分属不同基金池运作，筹资方式和筹资水平都不同。

不同于商保，社保更注重体现社会相对公平和保障性，居民医保保费基本按年龄段统一确定，职工医保保费标准主要与个人工资水平挂钩。

但筹资水平上，从上面数字可以看出两者差异较大，再结合待遇和支付水平来看，可一定程度上看出两大医保基金效率的差异。

就诊行为

在分析医保支付水平之前，先来看看基本医保保障下，参保人员的就诊行为和费用数据，也即是医保支付对象的实际情况。

基本医保主要是对参保人在医疗机构发生的、医保范围内的门诊和住院费用，进行赔付，此外，职工个账还特有医保定点药店支付功能。

浪费的住院行为？

居民医保参保人群住院率15.2%，公报中没有更详细的分类住院率。

职工医保参保人群住院率高达17.7%，其中在职职工9.9%，退休职工达39.5%，也即10位退休职工中一年内就有近4位发生住院。

公报同时展示了2012-2021年十年间职工医保、居民医保参保人群的住院率和次均住院费用，住院率持续上涨且长期高位，仅2020年因疫情影响出现下降。而次均住院费用十年来增长率基本平稳，职工医保维持在5%左右，居民医保维持在7%左右。

高企的住院率，在国家每五年进行的国家卫生服务调查中，也多次被提醒。

距离目前最近一次全文公开的《第五次国家卫生服务调查报告》（调查是2013年）提到，“1993年至2003年，调查地区居民住院率变化不大，波动在3.5%左右，但仅十年间，呈现出明显的上升趋势，由2003年的3.6%上升到2013年的9.0%，增加了150%，且城乡差距明显缩小”，

“住院率快速上升既有我国城乡基本医疗保障制度覆盖面和保障强度提高以及供给能力扩大等合理因素，也有制度设计、资源配置因素导致的问题，如城乡基本医疗保障制度设计、医疗机构床位规模较快扩增等引起的扩大住院服务利用倾向。”

统账结合的职工医保，自医保改革之初就在管理方式上，分为“板块式”（即个账基金支付门诊及药店费用，统筹基金支付住院费用，分为两个不同板块）和“通道式”（所有门诊、住院、药店费用，都按先个账基金再现金支付再进入统筹基金，一个个通道支付）。大部分地区都是“板块式”，少部分地区为“通道式”比如上海。

“板块式”实际仅住院费用纳入了医保统筹，有共济效应，而门诊及药店费用主要在个人账户里支付。

特别是长期以来，老百姓普遍把个人账户资金看作是个人财产，不视为医保支付， “板块式”下，参保人往往易倾向门诊住院化。

但对比职工医保、居民医保人群住院率，趋势和数值接近，提示这也许更与目前国内分级诊疗普遍未建立有关。

特别是三级医院虹吸现象明显，诸如被戏称为“全宇宙第一卫生院”有万张病床的郑州第一人民医院等等。

通常而言，成熟医疗体系中，随着医疗技术和服务效率的提升，住院率和住院天数的趋势应是平缓或下行，如下图1980年以来美国住院率的变化趋势。

公报中，职工医保住院次均费用高达12948元，居民医保住院次均费用8023元，而且这个费用还仅是医保范围内费用。

如此高的住院率和次均住院费用，对于老百姓而言，自然普遍感觉看病贵。

住院率的高企以及持续上涨，提示社会卫生资源的浪费和效率低下。

近年国内又加大DRG的推广，且主要针对住院，是否会进一步刺激小病住院化倾向，还待继续观察。

住院率的下降需要完善的分级诊疗体系，需要诸如日间手术等的技术和管理能力提升，需要对患者合理就诊行为更好的指导和帮助，减少“乱跑、多跑”，才是真正合理配置社会卫生资源，而这正是作为支付方的医疗保险的职责。

商保对社保的补充，除了单纯的住院费用损失保障，也应包括诸如协助改善不合理医疗行为，促进医疗卫生资源合理配置。

助力解决社会问题，才是更有价值和生命力的商业健康险。

新市民与昂贵的异地就医？

职工医保缴费通常由企业代缴，公报中对参保城镇职工的就业结构做了说明，3.54亿参保城镇职工中，包括企业、机关事业、灵活就业等其他人员的三类参保人，分别占67.9%、18.4%和13.7%，其中企业职工参保2.4亿，灵活就业医保参保人数0.49亿。

有着更多元就业结构的城乡居民医保参保人群，因无法从参保来源做出区分，而未能有数据。

2022年3月，银保监联合人民银行印发《关于加强“新市民”金融服务工作的通知》，鼓励加强新市民健康保险的产品创新，提到“新市民主要是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到城镇常住，未获得当地户籍或获得当地户籍不满三年的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生等，目前约有三亿人。”

“新市民”的重要特征是户籍分离和就业形式多样。

第七次人口普查数据显示，全国14.1亿人中，流动人口（居住地与户口登记地所在乡镇街道不一致且离开户口等级地半年以上的人口，并减去市辖区内人户分离的人口）达3.76亿，占26.7%，跨省流动人口也达到了1.25亿。

这些数字与上述政策对“新市民”的定义和估算也很接近。

我国居民医保以户籍，职工医保以企业为标识参保，且不管居民医保还是职工医保，都是以地级市为统筹单位，即便同一省内不同地市也分属不同的医保基金池，有着不同的医保政策和管理。

而除了区域性保险公司，商保通常都是全国一盘棋，不存在地级统筹的割裂。

流动人口或新市民就医，不可避免地会面临就诊地与医保地的分离，也即异地就医，而这样的人群已超过国人的1/4。

除了异地就医的麻烦，“新市民”更麻烦的是保障问题，来自于职工医保与居民医保、户籍地与居住地的保障水平差异及不足问题，而这正是有着可全国通盘共济、相对灵活多样产品能力的商保，应着力创新解决的问题。

可以看出，两大医保人群异地住院次均费用接近，且异地就医费用均主要在住院，且高于本地就医，特别是居民异地住院费用更是达到总体次均住院的2.18倍。

尽管异地就医跨省直接结算已推进多年，解决了一部分百姓的实际问题，但比例仍非常有限，而且原则上是异地报销范围采用就医地目录，报销待遇采用医保地政策。而基本医保待遇普遍对异地就医的报销政策，相较于本地就医，还有一定折减。

也就是说，现行医保下，异地住院费用高，报的也少。

此外，上述次均住院费用还仅是医保范围内费用，并不完全等同于实际发生费用，如果再结合异地就医带来的生活成本、误工影响等等。异地住院保障对于医保人群，特别是居民医保人群，是医保补充产品重点应考虑的方向。

变局中的药店？

公报中，除了对药品集采和目录更新做了说明，对于医保药费没有太多分析，但列出了医保个账在药店的支出费用情况，连续四年的数据汇总如下：

在医保“双通道”政策之前，国内基本医保基金，仅有职工医保中的绝大多数人员的医保个账资金，可在医保定点药房使用，这个盘子在2000亿，年人均费用支出650元左右，且呈略下降趋势。

医保个账，作为一个中国医保改革的历史产物，更多被人们看成是个人财产现金库，由于药店的经营范围和管理较医疗机构宽松，医保人员的个账资金长期以来成为药店争抢的香饽饽。更在商保团险市场，被纳入门诊险、健康委托管理业务（俗称“基金医疗”）的赔付范围，实现个账资金套现，甚至影响了医保中的自付分担机制。

个账作为医保基金的重要部分，使用效率提升显然还有很大空间，随着医保资金压力的增大，医保个账的变革估计已为时不远。药店行业也因此将面临这块2000亿的市场逐渐萎缩，必将需要寻求更多元的支付来源，商保很可能成为一个选择。

此外，这一变化趋势，对于商业健康险行业而言需要关注的是，以个账支付为赔付范围的产品，应及时做出调整，利于实现杠杆保障效应的个账健康险，应积极争取，既为自身发展争得资源，也为助力医保沉淀资金的盘活和效率提升。

支付水平

公报中提到，职工医保医疗总费用、居民医保医疗总费用，是指年度内发生赔付的参保人员对应发生的医保范围内费用，并不等同于参保人员实际发生的全部医疗费用。

因为发生费用，不一定符合医保赔付范围、达到赔付标准。

由于职工医保个账支付主要针对门诊，且实际支付基本是直接100%抵扣形式，因此比较两大医保体系的支付水平，我们还是从住院费用来看。

按公布的住院率和次均住院费用推算，职工医保全年发生医保范围内住院费用8113亿，居民医保是12301亿。

3倍人数的居民，对应的医保范围内费用，与职工仅相差50%左右，背后除了年龄结构的差异，还应有两种医保制度在赔付范围、起赔条件、赔付方式以及对医疗行为的影响上的差异导致。

前文通过四次公报数据汇总，看到两种医保制度下，医保内费用总体平均报销比例维持在75%左右。

区分两大医保，公报显示， “2021年职工医保政策范围内住院费用基金支付比例84.4%，居民医保政策范围内住院费用基金支付比例69.3%”。

有研究表明，医疗费用个人负担比例在20%以内，对于医疗服务利用过渡的约束是最适宜的。相反而言，基于目前国内职工医保内费用的报销水平（84.4%，已高于80%），若商保对于医保内费用的继续提供补充保障，看起来将会打破医保自担风险的约束控制机制。

但对于老百姓而言，直接感知的是发生的全费用的报销比例。医保对于老百姓的疾病经济负担的分担究竟是多少？

个人卫生支出占卫生总费用的比例，是国家“十四五”时期全民医疗保障发展的约束性主要指标，2025年目标值是27%，目前水平是27.7%（2020年），而WHO研究表明，该值应降到15-20%，才能基本解决“因病致贫因病返贫”社会现象。而社会医疗保险和商业医疗保险的报销支付作用，将是降低该比例的核心力量。

尽管个人卫生支出占卫生总费用的比例，不能等同于住院医疗费用中个人承担比例，但可以说关联度最高。

无法从医疗保障统计公报中，完整算出个人实际负担比例，但可以从每五年进行的国家卫生服务入户调查中了解。

最近一次是2021年发布的《第六次国家卫生服务调查报告》（调查时间是2018年），显示“自2003年之后，随着医保覆盖面的逐渐扩大和社会医疗保障水平的逐步提高，住院费用报销水平逐年提升，到2018年已达到55.4%。”

但因报告尚未全文公开，不能查到更详细的分类数据。

调阅第五次国家卫生服务调查报告全文（调查时间2013年，报告发布时间2016年，当时新农合居民医保尚未合并），看到

“2013 年，职工医保病人次均报销费用为8579元， 次均自付费用为3888元，实际报销费用比为68.8%”

“居民医保病人次均报销费用为5369元，次均自付费用为4644元，实际报销比为53.6%”

“农合次均报销费用为3329元，次均自付费用为3309元，实际报销费用比为 50.1%”

假定按以上实际报销费用比、2021年医保基金支付比例来做推算，职工医保住院医保范围外费用占18.5%，居民医保住院医保外费用占22.3%。

显然我国特别是居民医保人群，医保保障缺口还非常大。

结合前述医保内费用保障水平下，不宜再提供补充保障打破自付机制，以及异地就医的分析，商保更应发展的特别是居民医保范围外保障，特别是异地住院医保外保障。

思考

虽国内医保体系复杂，但作为医保补充的商业健康险产品设计，大都对医保的关注仅局限在从定价角度，做有无医保的区分，对医保目录范围的划分等等。

对于医保管理面临的问题、职工医保居民医保的筹资水平差异、保障待遇差异以及百姓面临的实际问题，没有足够的了解和分析，商保产品创新也很难发力到位。

我国基本医保制度实行30多年来，解决了13亿老百姓大部分疾病的负担问题，取得了举世瞩目的成绩，但由于定位“广覆盖低水平”，很多方面还需要多层次医疗保障体系的进一步发展和完善。

而基本医保的种种不足、群众的种种难题，也正是商业健康险补充价值的机会。

作为社保的补充，补充的不应仅是医保报销剩余后的赔付，而更应是百姓各种实际问题的帮助解决。

2021年10月，中国银保监会发布了《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》， 文件明确提出“保险机构应多领域丰富产品供给，加大普惠保险发展力度，服务养老保险体系建设，满足人民健康保障需求，提高老年人、儿童保障水平，加大新产业新业态从业人员、各种灵活就业人员等特定人群保障力度。”

关键词正是：普惠、服务民生、新业态新市民等等。结合上述对国内医保体系主要数据的分析，更可理解这些应成为商业健康险创新的方向：

居民医保保障低，尚有50%的费用空间需要保障，医保内费用保障已相对充足，应着力对医保范围外费用进行补充保障。

国内住院率持续走高，亟待多方协力改善。商保应发挥医保外支付力量，包括对门诊住院一揽子的保障、对互联网医疗等创新医疗服务方式进行支付，加强健康管理疾病管理，促进医疗改革、健康产业发展。

异地就医费用高且医保保障有限，特别对于不同就业形态下的便捷性需求，商保应回应设计。没有医保地市统筹的局限，商保应有更广阔的资金共济、更灵活的支付方式提供保障。

职工医保个账长期大量沉淀待盘活，职工统筹支付效率待进一步提升。商保不应对个账支付再做赔付，而是应争取各地政策资源，通过个账健康险助力医保资金盘活提升共济能力。

2021年健康险保费规模8447亿元，但赔付支出虽有上涨但仍仅为4028亿，且其中重疾险仍占主要，直接对医疗费用进行支付，可以对健康医疗生态渗入的医疗险仍占比有限。

2020年，中国银保监会等部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元。

国家医保局每年发布的这个报告名为《全国医疗保障事业发展统计公报》，而报告中对于医疗保障事业，还只能以基本医保这个单一支付方全权代表。

未来几年健康险市场有着万亿的空间，如医疗险能在其中发力实现更多的医疗支付，将有机会真正成为与3万亿的医保协同的补充力量，真正成为我国医疗保障事业发展中的有力一员。

而这需要对医保现实、对百姓问题更深的理解和付出，期待行业的努力和进步。

数据来源：

2021年全国医疗保障事业发展统计公报

2020年医疗保障事业发展统计快报

2019年医疗保障事业发展统计快报

2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报

全文｜第七次全国人口普查公报

《全国第六次卫生服务统计调查报告》发布

《全国第五次卫生服务统计调查报告》

来源：“圆角星”公众号