二、临床管理与治疗

胰岛素治疗、饮食管理、运动、血糖监测和健康教育是T1DM治疗的基石，但限于篇幅本共识主要侧重胰岛素治疗和血糖监测。

1．胰岛素治疗的开始时间：

初发T1DM患儿应尽快开始胰岛素治疗，尿酮体阳性者应在6 h内使用胰岛素；当糖尿病分型不清时，如患有DKA、随机血糖浓度为13.9 mmol/L和（或)HbA1c为8.5%以上患儿，初始治疗也应使用胰岛素。

2．胰岛素治疗的方法：

胰岛素替代治疗的目的是模拟正常的生理胰岛素分泌模式。糖尿病控制和并发症试验以及随后30多年的流行病学研究证实强化血糖控制可显著减少糖尿病慢性并发症的发生与进展 [10] ，此后胰岛素从传统每天注射1~2次，演化为每日多次注射（multiple daily injections，MDI）和持续胰岛素皮下注射（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）的主流模式。（1）胰岛素剂量设置，胰岛素的剂量取决于年龄、体重、糖尿病持续时间、营养、体育锻炼等众多因素。合理的胰岛素剂量是指在不引起明显低血糖的情况下，使血糖控制达到最佳水平以确保儿童的正常生长和发育。新发T1DM每日胰岛素总量一般为0.5~1.0 U/（kg·d），但3岁以下建议0.5 U/（kg·d）起始；蜜月期通常300 mg/24 h）伴肾小球滤过率持续下降；阶段Ⅴ为终末期肾病 [24] 。（2）诊断为血糖控制平稳情况下6个月内连续3次定时收集尿液，至少2次AER在20~200 μg/min，或随机尿白蛋白/尿肌酐男性为2.5~25.0 mg/mmol（30.0~300.0 mg/g）、女性在3.5~25.0 mg/mmol（42.0~300.0 mg/g）。（3）治疗为首选强化血糖控制、限制过多蛋白摄入，通过生活方式干预及药物将血压持续控制在同年龄、同性别和相应身高的第90百分位数以下。3次尿检中2次尿白蛋白/尿肌酐>30 mg/g时建议使用血管紧张素转化酶抑制剂（常用福辛普利钠10 mg每日1次口服）。

2．糖尿病眼病变：

包括糖尿病视网膜病变[增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR)；非增生性糖尿病视网膜病变（non-proliferative retinopathy，NPDR)]、并发性白内障、继发性青光眼、眼球运动神经麻痹以及视神经病变等，糖尿病视网膜病变是糖尿病特有并发症。（1）PDR临床表现特征是视网膜新生血管形成和（或）纤维血管膜形成。血管破裂出血进入玻璃体视网膜间隙或玻璃体腔，纤维血管膜收缩牵拉引起牵引性视网膜脱离均可导致视功能障碍；黄斑区视网膜渗出和水肿。（2）NPDR临床表现特征是毛细血管瘤样膨出改变、视网膜前和视网膜内出血，与缺血和微梗死相关的棉絮斑、蛋白质和脂质渗漏导致的硬性渗出，视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变等 [25] ，严重的NPDR儿童甚少见。（3）诊断包括直接和间接检眼镜检查、荧光血管造影、立体数字和彩色胶片眼底摄影。荧光血管造影可发现血管功能异常（血管通透性）和结构异常。（4）缺乏特异性治疗，强化血糖控制是防止早期眼病变加重的最基本措施，血管紧张素转化酶抑制剂正在进行临床试验；对重度非增殖期和增殖期患儿进行血管拱环外的外层视网膜多点不连续激光治疗可控制疾病的进展，减少或减缓玻璃体出血及新生血管性青光眼的发生；出现玻璃体出血和牵引性视网膜脱离引起视功能障碍时，可以考虑手术治疗。糖尿病性黄斑水肿采用抗血管内皮生长因子治疗效果优于激光治疗，但儿童资料缺乏。

3．糖尿病神经病变：

神经病变主要为周围神经病变，中枢神经病变少见。（1）临床表现为周围神经病变起病隐匿，最初表现为"袜子和手套"式的感觉功能丧失，小纤维功能障碍先于大纤维损伤，患儿通常抱怨手和（或）脚麻木、刺痛、灼烧和（或）感觉异常，可发展为持续性疼痛，后表现为轻度的运动功能丧失 [26] 。局灶性周围神经病较少见。自主神经病变可影响心血管系统、泌尿生殖系统和胃肠道系统，儿童青少年期亚临床症状常见。①心血管自主神经病变常见症状是体位性低血压和心率改变，心率变异性丧失的进展可能增加严重低血糖的风险。②胃肠道包括"糖尿病性胃轻瘫"，胃排空迟缓，恶心，餐后呕吐，嗳气；肠道下段损害，腹痛、腹泻、排粪便失禁。③泌尿生殖系统常表现膀胱轻瘫，是否排尿犹豫不决，排尿间隔时间增加，膀胱排空不足和尿潴留。④出汗异常，体表"袜子和手套"形状区域出汗减少，逐渐进展为无汗症，瞳孔对光线与黑暗反应改变。（2）诊断为小神经纤维功能评估采用温度觉检查或针刺检查；大纤维功能检查振动觉和软触觉（常为10 g尼龙单丝)，踝反射和膝腱反射。周围神经病诊断采用定量感觉震动、热分辨阈值和神经传导速度。心脏自主神经测试包括：深呼吸、卧位起立、瓦尔萨瓦动作后的心率，静息心率变异，QT间期和体位变化时的血压改变。（3）国外主要采用止痛、抗抑郁等作用于神经系统的药物治疗；国内可试用中医。

4．糖尿病慢性并发症的筛查建议：

鉴于我国儿童糖尿病患儿血糖控制总体欠佳，并发症发生早，并发症的筛查应比国际青少年糖尿病联盟推荐的标准更为严格，建议首次筛查为糖尿病确诊时，异常者在血糖控制后6个月内复查；首次筛查正常者可每年筛查1次。

六、糖尿病以外伴自身免疫性疾病的筛查和监测

T1DM患儿存在较高频率自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病（17%~30%）、艾迪生病（0.5%）、恶性贫血（10%）、自身免疫性胃炎（15%）、类风湿性关节炎（1.2%）、系统性红斑狼疮（1.15%）等 [ 27] 。乳糜泻西方人群高发，我国乳糜泻抗体检测尚缺乏试剂故发病情况不详，建议确诊T1DM后即应筛查甲状腺功能及其抗体、促肾上腺皮质激素、皮质醇，视情况每年至少监测1次。

儿童T1DM的发病率总体处于上升期，低龄化的倾向愈加明显，规范化、系统化的诊疗有助于长期预后的改善。展望未来，超速效胰岛素、特慢胰岛素即将进入儿科领域，有助于进一步改善儿童T1DM的个体化治疗；全自动基础率输注CSII的成熟将为儿童T1DM的治疗带来革命性的变化；一些新型药物如SGLT-2抑制剂的潜在使用 [ 28] ，将使血糖控制途径更多样化。通过遗传易感性的前瞻性分析以期发现早期预警因素及免疫标志物，将为未来儿童T1DM发病的预测和免疫干预如疫苗的治疗提供可能。

(罗飞宏　罗小平　傅君芬　巩纯秀　梁雁　执笔)

参加本共识制定单位及人员（按单位及姓名汉语拼音为序）：北京大学第一医院（熊晖、杨艳玲）；成都市妇女儿童医院（程昕然）；福州市儿童医院（陈瑞敏）；广西医科大学第二附属医院（陈少科）；哈尔滨医科大学附属第一医院（崔岚巍）；河南省儿童医院（卫海燕）；吉林大学第一临床医院（杜红伟）；江西省儿童医院（杨玉）；空军军医大学西京医院（成胜权）；南京医科大学第二附属医院（王安茹）；上海交通大学附属儿童医院（李嫔）；上海交通大学医学院附属新华医院（张惠文）；深圳市妇幼保健院（董国庆）；山东省立医院（李桂梅、孙妍）；首都儿科研究所附属儿童医院（陈晓波）；天津市儿童医院（孟英韬）；天津医科大学总医院（刘戈力）；新疆医科大学第一附属医院（米热古丽·买买提）；浙江大学医学院附属第一医院（梁黎、王春林）；郑州大学第三附属医院（王伟）；郑州市儿童医院（卫海燕）；中南大学湘雅二医院（张星星）；中山大学附属第一医院（李燕虹）

协助编写：复旦大学附属儿科医院（程若倩、倪锦文、裴舟、孙成君、奚立、章淼滢、赵诸慧）

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