国家医保信息业务编码在医院使用的意义

近年来，医疗保障领域改革不断向纵深推进，一批批药品、高值医用耗材集中带量采购相继开展，并落地实施；以DRG/DIP为主的医保支付方式改革、长期护理保险制度改革试点等相继实施；参保人员跨省异地就医住院费用、普通门诊费用、5种门诊慢特病跨省就医费用等实现直接结算；国家医保局奋力推进全国统一的医保信息平台建设，加快信息化标准化建设，为医保事业改革发展提供了现代化信息技术和科学的标准支撑；等等。这些改革和惠民生、暖民心的服务举措，都离不开定点医疗机构的协同，特别是医疗机构与医保信息化标准化建设的协同。因此，国家医保信息业务编码的标准化落地是医院接入国家医保信息平台的必经之路。

2022年2月，国家医疗保障局印发《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》，提出医保部门要组织采集、上报、审核等工作，确保编码全量完整维护、及时入库、动态调整、同步更新，定点医药机构要在信息系统实现带码入库、带码使用、带码结算。贯彻落实这一要求，金华市某三甲医院（以下简称Z医院）既有积极性，又有一定的实践经验。早在2016年，Z医院在金华市医保部门推行“按疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，DRG）点数法”医保支付改革中，就通过标准填报接口上传病案首页信息、出院信息、检查信息、手术信息，用于“按疾病诊断相关分组（DRG）点数法”付费。2020年，Z医院以医保疾病诊断、手术操作分类与编码和医保门诊慢特病病种编码为核心，开展门诊医疗服务按“门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups，APG）点数法”医保支付，形成了门诊和住院医保基金支付闭环管理。2021年8月，国家医疗保障局办公室下发关于修订《医疗保障基金结算清单》的通知，明确了医保结算清单是医院开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，是其他14项信息业务编码标准的集成。因此，使用国家医保编码可以规范医保目录的使用和管理，减少临床医保药品医用耗材不合理使用，提高医疗服务行为的合理性，降低医疗成本，净化医疗服务执业环境，促进医院经济效益与社会效益的提升，对于深化医药卫生体制改革等具有重要意义。

国家医保编码在医院使用的主要做法

从2019年10月开始，Z医院陆续开展国家医保编码贯标工作。宏观上，对国家医保编码的数量、国家编码与省编码的相似度进行分析分类；微观上，对国家医保编码的编码规则、编码的应用场景进行研判解读，并对现有医院信息系统（Hospital Information System，HIS）架构和数据结构整合梳理，形成了一套对外兼容对内治理的工作机制。

编码分类部署机制。作为15项国家医保编码全国试点城市金华市的试点医院，Z医院成立了国家医保业务编码专班，由医保办、医务处、信息中心、质控办、耗材科、药学部、财务科等多部门组成。通过对15项编码使用场景和应用特点分析，共有11项编码与医院使用场景相关，分为3大类1清单，即维护类、匹配类、应用类和医保结算清单。其中维护类有医疗机构、医保医师、医保护士，匹配类有医疗服务项目、医保药品、医用耗材、门诊慢特病、日间手术，应用类有疾病诊断手术分类、按病种结算和医保结算清单。专班指定各项编码落地实施的牵头部门，并实行分类部署，分组实施（见表1）。

动态维护机制。医保编码维护是一项基础性工作，贯穿医院招采、诊疗、结算全链路场景。因此建立一套符合医院实际运行能力的动态维护机制非常必要。针对维护类编码，医院新增的工作人员要按岗位类别上传执业证件及时赋码，离职的工作人员要做离职处理。针对匹配类编码，医院根据医保部门下发的目录库及时做好匹配，对没有国家编码的药品和耗材要做淘汰处理，不纳入医院后续的招采计划。针对应用类编码和医保结算清单，医院要按照医保部门下发的数据和接口规范进行及时更新调整，尽早应用于医院信息系统中，做到源头控制全链路闭环管理。同时，针对医保目录的调整，特别是对国家和省市带量采购药品、医用耗材和医疗服务项目，医院要及时更新目录限价和自付比例，防止因信息时效差异带来的基金使用违规。

双码并行机制。医保编码的切换是一个长期的过程，医院通过新老编码并行机制，在保障医保正常结算的前提下，提早做好谋划切换。首先，医院对HIS系统中医保编码匹配模块进行系统改造，导入国家编码字典库，新增国家编码字段并对HIS系统中编码对照模块进行二次开发，增加国家编码录入匹配功能。同时在医院电子病历系统、医院HIS系统前台展示医保医师、医保护士、医保疾病诊断、手术操作分类与编码、门诊慢特病病种，给临床医护人员灌输医保编码概念，培养编码规范化标准化的使用理念。医院双码并行机制是Z医院探索国家编码应用、切换医保结算平台的高效之举，便于医护人员增强国家医保编码意识，为其他医保信息业务编码拓展提供了可复制的经验。

跨部门协同联动，落地医保结算清单用于DRG分组。医保结算清单数据指标由基础信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息四部分共193项指标组成。通过对医保结算清单样表和DRG病案填报接口文档对比，目前Z医院住院病案首页中诊断与手术相关编码已经应用于DRG分组，基础信息和门诊慢特病诊疗信息可以从医院质量监测数据上报平台抽取填报。而对于医疗收费信息，经与医保部门商定，从医保结算系统数据抽取后按收费大类分类汇总，防止因各医院归结口径不同导致清单收费信息各异，有助于医保部门在统一的数据质量规则下通过大数据分析医保基金使用情况。金华首创的医保结算清单填写模式给“智慧医保”信息平台提供了宝贵经验。

应用成效

Z医院通过前期试行，打通不同系统之间数据壁垒，完成了“维护—展示—应用”三部曲，于2020年9月率先将医保结算清单应用于DRG分组支付。2022年2月Z医院上线了浙江省智慧医保服务平台，国家医保编码无感切换。15项编码的落地对Z医院精细化管理、提升患者获得感、医保基金精准支付等都是有效支撑。

贯通院内流程，促进精细化管理。国家医保编码的贯标工作使医院形成统一的信息业务编码标准，实现院内数据互认互通，提升内控质量。一是有助于医保药品医用耗材精细化管理。从“一物一码”到“一物一医保码”的转变，通过制定医保药品医用耗材编码规则、药品耗材通用名分类标准、评价规则及指标体系、医保准入流程、医保支付标准等，促进药品耗材在院内全生命周期闭环管理。建立医保医用耗材目录数据库，实现多职能通用、多部门共享，使整个行业数据“可比较、可监管、可分析”。医用耗材编码标准化工作，使耗材生产厂家依靠微创新获取高收益受到抑制，从而推动耗材厂商创新升级，改变当前低水平竞争现象。二是有助于医疗服务项目的合理使用。通过编码唯一性，确定收费标准，有助于特定项目全流程管控，减少项目拆分收费导致基金的不合理支出，目前口腔种植牙已纳入综合治理范围。三是促进医院对医师、护士的内控管理。医保医师信用体系建设将医师的医保违规信息与绩效考核挂钩，形成合理有效的绩效奖惩措施，促进医护人员的临床诊疗行为规范化，并可追溯不合理收费行为，维护医保基金使用安全。四是提升院内病案质控管理。通过上传医保结算清单与医保分组反馈结果对比，减少由病因不同、部位不同、病理类型差异、临床表现不同录入笼统诊断作为主诊断，避免了空白病组和错误分组的产生，进一步提高了医保结算清单的录入质量。

拓展服务范围，提升患者满意度。2022年10月，Z医院开通了包括糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异、透析等多个慢特病病种在内的跨省异地联网结算，异地就医参保患者的医保待遇得到保障，极大地方便了来金华投资创业人群和随迁老人就医实时结算。另一方面，2021年浙江省搭建的检查检验数据互通互认平台，实现不同院区医学检查检验结果互认共享，并且将互认项目上传到了智慧医保平台，根据医保基金“结余留用，超支分担”激励约束机制，互认结果依据医疗服务编码和物价标准给予适当补助。2022年，Z医院共开展116项医学检验结果互认、320项医学影像检查结果互认，累计互认4.52万项次，为患者节省检查费用2500余万元。从患者角度看，可以有效解决重复检查问题，缩短就医时间，减轻医疗费用负担。从医院角度看，可以合理高效地整合有限医疗资源，提升医保基金的使用效率，实现医患共赢。

数据汇聚融合，提供医保决策支持。Z医院通过自主研发的质量监测数据上报平台，上传了患者基本信息、门诊慢特病信息、住院诊疗信息，并融合了医保端费用分类汇总的结算信息，让医保结算清单成为一张国家通行证。统一的医保结算清单使用，为做实市级统筹，推进省域内支付方式改革，均衡统筹区域内待遇水平，挖掘“共同富裕”新动能，推进医保治理现代化具有示范作用。同时，统一的分类汇总费用信息，为同等级医院住院均次费用横向比较、门诊均次费用比较、医保基金费用结构分析提供了同一标准下的数据支撑，也为门诊APG、住院DRG支付方式闭环改革提供了分组依据。

国家医保编码是医保部门提高统筹层次的基础之匙，是跨区域执行国家飞行检查的同质化保障，促进了医保药品医用耗材带量采购快速落地，加快“乙类乙管”形势下新冠患者报销政策贯彻落实。国家医保编码在Z医院先行先试，为其他医院降低开发成本、减少数据冗余提供宝贵经验。与此同时，医保编码标准化反哺医院精细化管理，规范医院规章制度，推进基础数据治理，促进医疗行业数据标准化，提高了医院管理效率，促使医院建立一套可复制的医保医疗费用结算制度。（ZGYB-2023.03）

原标题：国家医保信息业务编码在医院的实践——以金华市某三甲医院为例

作者 | 周宸棋 张红怡  熊尚华  程超   浙江省金华市中心医院、金华市医疗保障中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 吴晗潇