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这些手术通常比较简单，手术时间较短。但支撑喉镜在暴露喉部的过程对咽喉部刺激极大，从而引起强烈的心血管反应，尤其是喉镜暴露后30-45S反应最强，持续3-5min。

麻醉技术的发展

早期此类手术主要在局部麻醉下进行，通过对气道粘膜进行多次（一般3次）表面麻醉后进行手术，但患者完全清醒，手术过程情绪紧张，并且表面麻醉不能完全抑制手术刺激引起的反应，因此手术过程仍会出现比较强的心血管反应，患者还要承受手术刺激引起的不适，甚至有些患者不能配合手术，从而增加手术难度。

随着全身麻醉技术、设备的发展，现在的支撑喉镜手术趋向于在全身麻醉下进行，患者配合良好，手术过程对心血管反应的控制比较容易进行，全身麻醉下主要通过阿片类药物来抑制手术刺激引起的心血管反应，然而大剂量静脉麻醉药的使用也会引起手术过程中血流动力学较大的波动即手术操作前的低血压及手术操作时的高血压，而且全身麻醉药比较昂贵，全身麻醉费用较高。

所以全身麻醉联合气道表面麻醉的方法在支撑喉镜手术过程的应用逐渐被探讨，以期使手术过程血流动力学更加平稳并且减少全身麻醉药的用量。目前已经有各种全身麻醉与气道表面麻醉联合麻醉的方法的报导，并指出了这种联合麻醉方式在支撑喉镜检查手术中的优势，但不同的联合麻醉方式及其在手术过程对血流动力学的影响各说法不一。

在丙泊酚和阿片类药物为基础的全身麻醉下联合使用局部麻醉药对气管及咽喉部进行表面麻醉，从而探讨这种联合麻醉方式在支撑喉镜手术中的应用效果，探究其对手术过程血流动力学的影响大小及对全身麻醉药用量的影响。

支撑喉镜手术是耳鼻咽喉头颈外科常见的手术方式，一般手术比较简单，手术时间短，但手术空间小、手术操作精细。由于咽喉部神经分布密集，咽喉部手术操作容易引起强烈的反应，包括痛觉刺激引起的应激反应、自主神经刺激引起的心血管中枢反应等，主要表现为心血管反应，引起血流动力学的巨大变动，具体表现为心率增快、血压升高。

支撑喉镜手术理想的麻醉状态是手术视野暴露满意、声带松弛、手术过程心血管反应轻、能抑制各种不良反、能维持良好的通气，有利于精细的手术操作及确保手术安全，血流动力学的稳定对老年患者更为重要，既要能保证心、脑等重要组织器官的血供又不至于增加心脏负荷、脑血管意外的发生等。

局部麻醉药气道表面麻醉用于各种气道手术及操作的有效性已经在很多研究中得到证实。常用的表面麻醉药有1％－2％的丁卡因溶液、2％－4％的利多卡因溶液，丁卡因起效加快，但丁卡因心脏毒性较大，表面麻醉药的使用必须严格控制给药剂量，丁卡因一次最大使用剂量不超过35mg，利多卡因一次最大使用剂量不超过200mg。

局部麻醉药对咽喉部等处的气道表面麻醉，可以在一定程度上阻滞咽喉部的神经末梢，由于局麻药可以阻滞所有神经（包括感觉神经、运动神经、自主神经等）的冲动的产生及传导，故理论上气道表面麻醉不仅可以阻滞气道的痛觉，还可以阻滞自主神经冲动的产生及传导，从而减轻了手术操作过程疼痛刺激引起的应激反应，同时减轻了自主神经传导直接引起的心血管反应。

但局部麻醉药表面麻醉效果与诸多因素有关，如局麻药的浓度、局麻药与粘膜作用的时间等因素，尤其在实施表面麻醉的过程中局部麻醉药喷洒于气道粘膜表面厚，附着于粘膜表面的局部麻醉药药量及作用时间是有限的，故分多次进行表面麻醉可以提高麻醉的效果，但单纯的表面麻醉还是很难完全地阻滞所有的神经，加上个体差异的原因，手术过程仍然不能避免血流动力学的巨大波动，甚至有些患者不能承受手术刺激而难以配合。

从而气道表面麻醉联合静脉药镇静应运而生，但效果仍然不令人满意。随着全身麻醉技术的发展，支撑喉镜手术过程全身麻醉为主的麻醉方式逐渐被探讨。

全身麻醉过程，全身麻醉药的麻醉作用使病人意识消失，病人可以很好的配合，可以得到良好的手术视野及操作环境，同时全身麻醉药在一定程度上亦可以减少手术刺激引起的心血管反应，但手术过程对血流动力学平稳起主要作用的是阿片类药物。

阿片类药物主要作用于中枢神经系统的阿片类受体，干扰痛觉神经冲动的传入，从而产生镇痛作用，抑制手术过程疼痛刺激引起的应激反应，同时阿片类药物作用于孤束核阿片类受体可以调节心血管的活动，进一步抑制手术过程的心血管反应。

研究表明要达到良好地抑制支撑喉镜手术过程心血管反应的效果所需要的阿片类药物药要达到一定的剂量，但较大剂量的阿片类药物也会引起一些问题，如短时间手术术后恢复慢、手术操作前后的血压波动等。

所以，支撑喉镜手术过程中为了减少全身麻醉药和阿片类药物的使用，同时获得比较平稳的血流动力学，全身麻醉联合局部麻醉药气道表面麻醉的麻醉方式在这些手术中的应用值得研究。丙泊酚、七氟烷在支撑喉镜手术的使用已经有研究，丙泊酚起效快、恢复迅速，在短时间的支撑喉镜手术有较大的优势，是经常使用的麻醉药；

而七氟烷也具有起效快、恢复迅速的优点，而且其更易于调控麻醉深度，对心血管反应的调控也比较快速有效，所以七氟烷亦是常用的全身麻醉药。常用的阿片类药物有短效的芬太尼、超短效的瑞芬太尼，有研究表明麻醉深度维持BIS值在40－50时有效抑制心血管反应的瑞芬太尼血浆浓度要达到5mg/ml左右。

抑制心血管反应的瑞芬太尼半数有效血浆浓度是3.5mg／ml左右，而已知芬太尼抑制气管插管心血管反应的剂量是至少6mg／kg。所以，通过使用相对较少的全身麻醉药联合局部麻醉药气道表面麻醉，探究这种麻醉方式在支撑喉镜手术的应用效果，进一步了解这种麻醉方式对手术过程血流动力学变化的影响程度及对全身麻醉药用量的影响。

支撑喉镜手术是耳鼻咽喉头颈外科常见的手术方式，主要用于咽喉部肿物的活检及小肿物的切除，常见的包括声带息肉切除、会厌囊肿切除、咽喉部肿物活检等。这些手术通常比较简单，手术时间较短。早期此类手术主要在局部麻醉下进行，通过对气道粘膜进行多次（一般3次）表面麻醉后进行手术，但表面麻醉下进行手术存在很多缺点，手术条件不十分满意，手术过程各种反应仍然较大。

随着全身麻醉技术、设备的发展，支撑喉镜检查手术逐渐趋向于在全身麻醉下进行，患者配合良好，手术过程对心血管反应的控制比较容易，全身麻醉下主要通过阿片类药物来抑制手术刺激引起的心血管反应，而大剂量静脉麻醉药的使用也会引起手术过程中血流动力学较大的波动即手术操作前的低血压及手术操作时的髙血压。

进而也有了在全身麻醉下辅助使用气道表面麻醉的复合麻醉方法，很多学者报导了与此相关的不同的用药、给药方式等，现将作如下总结。

气道表面麻醉的实施

局部麻醉药的选择常选择渗透性强的丁卡因、利多卡因，己有相关研究证实了丁卡因或利多卡因气道表面麻醉在各种气道操作或气道手术中良好的麻醉效果，可使血流动力学更加平稳，而且还可以减少全身麻醉药或镇静药的使用。

也有用左旋布比卡因或罗哌卡因进行气道表面报导。这些常用的表面局麻药有注射液、凝胶、乳膏等类型，注射液可以比较精确地计算给药剂量，有利于预防局麻药中毒；凝胶或乳膏给药剂量不宜精确计算，也不易均匀给药，用于在纤维支气管检查过程可能会影响视野，因此注射液型的局麻药更常用于气道表面麻醉。

①喷雾给药，是经过喷雾器（例如喉麻管）将液体局麻药喷洒于气道粘膜表面而起作用，给药浓度确切，起效快，麻醉效果较好。

②雾化给药，是雾化器将液体局麻药雾化后经过自主呼吸将药物吸入气道而作用于气道粘膜，吸入药物浓度有限而剂量不确切，起效较慢，给药时间较长，但患者容易接受，且可获得整个气道的麻醉。

③经环甲膜穿刺给药，是用注射器经环甲膜穿刺后将局麻药注入气管，通过患者咳嗽将药物分布于气道表面，对于气管表面麻醉效果好，对咽喉部麻醉效果有限，通常要配合咽喉部喷洒给药来取得良好的麻醉效果。

④涂抹给药，主要用于凝胶、乳膏类局部麻醉药，局麻药直接涂抹于气道粘膜表面或涂抹于气管导管表面后性气管插管，给药剂量不确切、不易掌握，但持续时间较久，常用于做气管插管时的气管表面麻醉增加术后对气管导管的耐受。

气道表面麻醉的主要副作用主要是局麻药中毒，而且主要与给药剂量过大及患者本身病理生理条件变化对局麻药敏感度增加有关。利多卡因表面麻醉引起的局麻药中毒比较少见，与其毒性较低、一次最大使用剂量较大有关。

但也有关于利多卡因表面麻醉中毒的报导，GiordanoD等报导了一例舌根脓肿病人清醒气管插管表面麻醉时发生的局麻药利多卡因中毒，患者表现为抽搐和昏迷，这可能与患者咽部粘膜炎症充血促进局麻药吸收有关，此外该报道还提出高碳酸血症、吞咽困难或肝病等也会增加局麻药中毒的发生，因此此类患者实施表面麻醉时应尽量减少局麻药总量及浓度从而提高其安全性。

而丁卡因表面麻醉发生中毒的几率相对于利多卡因较高，有学者统计了他们医院2560例用1％丁卡因进行气道表面麻醉的患者，其中有11例发生了局麻药中毒，发生率为0.43％，主要表现为头晕、恶心、血压或脉搏改变。

其中有2例出现晕厥，症状多在表面麻醉后5-10min出现，即使用药剂量没有超过最大剂量也可能出现局麻药中毒，所以麻醉过程要严密观察患者的反应，以能够及早发现中毒表现，及时处理，对于存在对局麻药敏感性增加的病理条件的患者尽量避免使用丁卡因，可用利多卡因代替，而且尽量使用最小剂量和较低的浓度。

支撑喉镜术过程中的全身麻醉

常用全身麻醉药①丙泊酚起效快，麻醉作用切确，术后恢复快，尤其适用于支撑喉镜检查这类短小的手术，是目前常用的全身麻醉药，但其对循环系统有抑制作用，并且与剂量有关，过大剂量可引起低血压。

②七氟烷血气分配系数低，经肺吸入后，能在血液循环中快速达到平衡，因此起效快，停药后排出亦迅速，易于调控麻醉深度，停药后可较快恢复，而且还有一定的镇痛作用，可以减少阿片类药物的使用，常与静脉麻醉药复合使用减少静脉麻醉药的使用，甚至有研究表示在支撑喉镜术过程七氟烷麻醉比丙泊酚麻醉更能维持血流动力学的平稳。

③咪唑安定一般用于术前给药或麻醉诱导，可以减少其他麻醉药的使用。④依托咪酯依托咪酯最大的优点是对循环抑制作用小，用药过程血流动力学平稳，对老年患者、心功能不全者有益；但因其有肾上腺皮质抑制作用，因此一般不用于较长时间的麻醉维持，依托咪酯使用后术后呕吐发生率也较高。

常用的阿片类药物支撑喉镜检查过程刺激最强的是放置喉镜的过程，全身麻醉时起到抑制心血管反应的主要是阿片类药物，而且需要较大的剂量。常用的药物有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼。

①芬太尼是短效镇痛药，作用时间30－60min，抑制气管插管心血管反应需要的剂量达6mg／kg，由于支撑喉镜检查手术过程时间短，一般不给予这样大剂量的芬太尼，以避免术后需要长时间的恢复，常复合使用超短效的瑞芬太尼。

②瑞芬太尼是超短效的镇痛药，效能与芬太尼相似，但停药后作用时间仅数分钟，在短小的手术有一定的优势。但对循环抑制作用较大，且与剂量相关。

③舒芬太尼舒芬太尼是镇痛作用最强的阿片类药物，镇痛强度是芬太尼的5-10倍，而作用时间是芬太尼的2倍，且短循环功能影响轻微，但在支撑喉镜术这种短效的手术术后恢复也较慢。

肌松药目前支撑喉镜检查的全身麻醉趋于在气管插管下进行，既可以进行比较深的麻醉，有可以获得良好的肌松效果利于支撑喉镜的暴露。目前常用的肌松药有维库溴铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵、琥珀胆碱等。

对于支撑喉镜手术这些短效的手术，琥珀胆碱有一定的优势，术后恢复快是最大的优点，但术中肌松可能不理想而需要加用肌松药，且术后部分患者出现肌痛；而罗库溴铵起效快，维持时间比琥珀胆碱长，术后恢复也比较快；维库溴铵肌松效果好，但术后恢复比顺式阿曲库铵慢，所以类似于此的短效手术更趋向于使用顺式阿曲库铵或罗库溴铵。

全身麻醉辅助气道表面麻醉的应用

常用方法：①全身麻醉诱导后，在喉镜暴露声门下用喉麻管进行气道表面麻醉，然后进行气管内插管，患者容易接受，但喉镜暴露前需要较深的麻醉深度才可以喉镜暴露，喉镜暴露前后血流动力学变化相对较大。

②麻醉诱导前，先进行气道表面麻醉，包括雾化吸入、环甲膜穿刺、咽喉部局麻药喷洒等方法，然后接着麻醉诱导进行气管插管，表面麻醉时患者会存在不适，但不必要太深的麻醉深度即可进行气管插管或不进行气管插管下进行手术，可以保持插管前后血流动力学过大的变化。

③静脉镇静加气道表面麻醉，主要用于对气道刺激较小的气道内操作，如纤维支气管镜检、纤维支气管镜引导的气管内插管。这些全身麻醉与气道表面麻醉联合的方法都可以在不同程度上减少全身麻醉药的使用而又得到良好的麻醉效果。

总之，联合气道表面麻醉组在手术过程血流动力学比较平稳，全身麻醉联合气道表面麻醉可以有效抑制支撑喉镜手术过程心血管反应，防止血压过高、心率过快；联合气道表面麻醉可以减少全身麻醉药用量。

全身麻醉下辅助气道表面麻醉用于支撑喉镜手术一方面减少全身麻醉药的使用加快术后麻醉复苏及减少麻醉费用，另一方面稳定手术过程血流动力学改变。

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