中国紫杉类药物剂量密集化疗方案临床应用专家共识

中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会

执笔人：

胡夕春，罗志国，张晓伟

专家组成员：

胡夕春复旦大学附属肿瘤医院

罗志国复旦大学附属肿瘤医院

马　飞中国医学科学院肿瘤医院

史艳侠中山大学肿瘤防治中心

陆建伟江苏省肿瘤医院

张红梅空军医科大学西京医院

巴　一天津医科大学肿瘤医院

潘宏铭浙江大学医学院附属邵逸夫医院

顾康生安徽医科大学第一附属医院

胡　毅中国人民解放军总医院第一附属医院

陈　曦中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院

赵　达兰州大学第一医院

邹青峰广州医科大学附属肿瘤医院

谢伟敏广西医科大学附属肿瘤医院

卢彦达海南医学院第一附属医院

姜　达河北医科大学第四医院

陈小兵河南省肿瘤医院

蔡　莉哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

熊建萍南昌大学第一附属医院

王晓红内蒙古北方重工业集团有限公司医院

刘新兰宁夏医科大学总医院肿瘤医院

常红霞山西省肿瘤医院

姚俊涛陕西省肿瘤医院

刘继彦四川大学华西医院

柳　江新疆维吾尔自治区人民医院

杨润祥云南省肿瘤医院

方美玉浙江省肿瘤医院

郑　莹复旦大学附属肿瘤医院

陈　静华中科技大学同济医学院附属协和医院

孙　涛辽宁省肿瘤医院（中国医科大学肿瘤医院）

王东林重庆市肿瘤医院（重庆市肿瘤研究所、重庆市癌症中心）

王　冬重庆市肿瘤医院（重庆市肿瘤研究所、重庆市癌症中心）

张晓伟复旦大学附属肿瘤医院

周　琦重庆市肿瘤医院（重庆市肿瘤研究所、重庆市癌症中心）

杨慧娟复旦大学附属肿瘤医院

紫杉类抗肿瘤药物是目前抗肿瘤领域广泛应用的药物之一，在全球多癌种治疗中占据重要地位［1］。近年来，各国学者们通过改变给药模式、药物组合方式或剂量等，探索紫杉类药物最佳临床治疗方案，其中最为显著的成果即为剂量密集化疗。为进一步提高临床医师对紫杉类药物剂量密集化疗方案的认识，更好地指导临床合理用药，肿瘤专家基于循证医学证据，制定本次《中国紫杉类药物剂量密集化疗方案临床应用专家共识》。

1紫杉类药物概况

　　尽管近年来新型靶向治疗药物和免疫治疗药物层出不穷，但紫杉类药物因临床应用时间长、疗效确切，已被多个国内外肿瘤诊疗指南所推荐［2-5］。紫杉类药物目前仍是临床上治疗恶性肿瘤的常用药物之一，且具有相当重要的临床地位。

1.1　常用紫杉类药物及其作用机制

1.1.1　紫杉醇注射液

　　主要成分即紫杉醇，来源于红豆杉树皮分离提纯的天然次生代谢产物，再通过化学方法将其转化为紫杉醇，其具有广泛而明显的生物活性［6］。主要作用机制通过与微管蛋白上三磷酸鸟苷（guanosine triphosphate，GTP）水解位点附近的特异性结合口袋相结合，模拟或增强GTP作用，促进微管蛋白二聚体的聚合，阻止微管解聚，将肿瘤细胞周期阻断于G2/M期，从而抑制分裂间期和有丝分裂细胞功能重要的微管网的正常动态重组，同时导致微管束的排列异常，影响肿瘤细胞分裂［7-8］。

1.1.2　多西他赛

　　取自欧洲紫杉针叶，是一类结构复杂的紫杉烷类化合物，其不同点在于紫杉醇母核C10上的乙酰氧基被羟基取代，以及C13侧链N上的苯甲酰基被叔丁氧羰基取代。结构上的特性使得多西他赛具有更高的微管亲和力。其作用机制与紫杉醇类似，但与微管结合不改变原丝的数目，这一点与目前临床应用的大多数纺锤体毒性药物不同［9-11］。

1.1.3　白蛋白结合型紫杉醇

　　通过纳米技术将疏水性紫杉醇与人血白蛋白结合后而产生的新型紫杉类药物，无需使用溶剂，利用了白蛋白天然的独特转运机制（gp60-窖蛋白-SPARC），即受体介导胞转作用、高通透性和滞留效应（enhanced permeability and retention effect，EPR），促进药物更多地进入肿瘤细胞内，达到较高的肿瘤细胞内浓度从而增加药物疗效［12］。

1.1.4　脂质体紫杉醇

　　脂质体紫杉醇是由磷脂、胆固醇等构成的类似于细胞膜磷脂双分子层结构的脂质体包载紫杉醇，旨在提高水溶性且无需添加聚氧乙基代蓖麻油，无需使用溶剂。具有类细胞结构，进入人体后易被网状内皮系统摄取，富集于网状内皮系统较丰富的器官，如肝脏、脾脏和淋巴结，而在心脏、肾脏中分布较少，表明脂质体紫杉醇较普通紫杉醇更易从血管渗透到肿瘤组织，具有淋巴结和网状内皮系统组织器官被动靶向性［13］。

1.2　常用紫杉类药物适应证

　　紫杉类药物是应用较为广泛的抗癌药，但其在中国获批的适应证有所不同（表1）［14-19］。

2剂量密集化疗

2.1　剂量密集化疗的由来

　　20世纪70年代Norton教授基于Gompertzian曲线，提出了Norton-Simon假说：肿瘤生长的初始阶段癌细胞增殖较快，但增长至一定体积时癌细胞增殖速度会减慢；而化疗时，肿瘤体积的缩小速度与肿瘤再生长的速度成正比。若肿瘤细胞未被完全杀灭，化疗间歇期残余肿瘤组织体积倍增时间则更短，即残余肿瘤细胞增殖速度较化疗前更快。如果在肿瘤细胞再生长的早期给予化疗药物（即减少治疗间隔时间），则能取得更显著的杀伤作用，最大程度地杀灭肿瘤细胞［20-21］。即剂量密集化疗缩短肿瘤再生长时间、作用于更小的肿瘤、获得更强的全肿瘤杀伤作用。因此上述假说的提出为剂量密集化疗方案的临床应用提供了转化研究思路。

2.2　剂量密集化疗的定义

　　剂量密集化疗是指相对于传统的每3周1次的最大耐受剂量（maximum tolerated dose，MTD）化疗，采用MTD或较小剂量但给药间隔时间缩短的化疗。例如紫杉醇传统给药为175 mg/m2（每3周1次），而常见的紫杉醇密集化疗方案包括80~90 mg/m2（每周1次）或175 mg/m2（每2周1次）。

3紫杉类药物剂量密集化疗术后辅助临床应用

3.1　乳腺癌

　　多年来，紫杉类药物剂量密集方案逐渐成为乳腺癌术后辅助化疗领域的研究热点，2019年，Lancet杂志上刊登了早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）关于剂量密集方案Meta分析的最新数据［22］，其中含紫杉类药物剂量密集（每2周1次）方案较标准（每3周1次）方案能够降低患者的任何复发率（24.0% vs 28.3%），10年绝对获益率为4.3%（RR=0.83，95% CI：0.76~0.91，P