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分析携带 MMACHC基因c.609G>A（p.W203X）突变的cblC型甲基丙二酸血症（MMA）患者的临床表现、治疗效果、预后及影响因素。

回顾性分析2007至2020年在上海交通大学医学院附属新华医院就诊的720例携带c.609G>A突变的cblC型MMA患者的临床及实验室检查资料。根据基因突变位点不同将患者分为三组，携带c.609G>A纯合突变的患者为A组（172例）；携带c.609G>A与c.482G>A（p.R161Q）、c.80A>G（p.Q27R）及c.394C>T（p.R132X）中任一突变形成的复合杂合突变患者为B组（169例）；携带c.609G>A与上述突变位点以外突变[如c.658_660delAAG（p.K220del）、c.315A>T（p.Y105X）、c.567dupT（p.I190fs *13）]的复合杂合突变患者为C组（379例）。对不同基因突变位点患者的临床表现，血酰基肉碱、血同型半胱氨酸、尿有机酸水平以及治疗效果进行比较，根据随访结果采用logistic回归分析患者预后的影响因素。

：720例患者中306例（42.5%）来自新生儿筛查，其中156例发病；414例未进行新生儿筛查的患者中10例因同胞确诊后诊断（临床未发病），其余404例均为临床发病病例。560例发病患者中，发病年龄中位数为1.2个月（3 d~20岁）。B组发病年龄晚于A组和C组，三组间发病年龄差异有统计学意义（ PG或c.482G>A突变，伴有肺动脉高压的患者均携带c.80A>G突变。长期随访患者621例，其中预后正常156例（25.1%），落后433例（69.7%），死亡32例（5.2%）。剔除失访、死亡及资料缺失的患者，对559例患者的预后影响因素进行logistic回归分析，结果显示新生儿筛查与否、发病与否、发病年龄及基因突变位点对预后的影响有统计学意义（ PA纯合突变患者较携带c.609G>A与其他突变位点形成的复合杂合突变患者预后差。

To explore the clinical features and long-term outcomes of patients with cblC type methylmalonic acidemia (MMA) carrying c.609G>A (p.W203X) mutation of MMACHC gene.

The clinical and laboratory findings of 720 patients with MMA carrying the c.609G>A mutation were retrospectively analyzed. There were 172 cases carrying homozygous mutations of c.609G>A (group A), 169 cases carrying compound heterozygous mutations of c.609G>A with c.482G>A (p.R161Q), c.80A>G (p.Q27R) or c.394C>T (p.R132X) (group B), and 379 cases carrying compound heterozygous mutations of c.609G>A with c.658_660delAAG(p.K220del), c.315A>T(p.Y105X) or c.567dupT(p.I190fs *13)(group C).The clinical manifestations, the level of blood acylcarnitine, homocysteine and urinary organic acid, and the therapeutic efficacy were compared among groups. Logistic regression was used to analyze the factors influencing the prognosis of patients.

There were 306 patients (42.5%) detected from newborn screening, including 156 cases with disease onset; and 414 patients were not detected from the screening, among whom 10 cases were diagnosed by testing after the sibling confirmed, and the remaining 404 were clinical cases. In 560 patients with disease onset, the median onset age is 1.2 months (3 days to 20 years). The onset age of patients in group B was later than that in group A and group C ( PG or c.482G>A, and patients with pulmonary hypertension all carried c.80A>G mutations. A total of 621 cases had long-term follow-up, 156 cases (25.1%) developed well, 433 cases (69.7%) had development delay and 32 cases (5.2%) died. The available data of 559 cases were analyzed by logistic regression, and the results showed that the neonatal screening, disease onset, age of onset and gene mutation site were significantly associated with the prognosis of patients ( PA homozygous mutation have a worse prognosis than those with the compound heterozygous mutation of c.609G>A with other mutations.

钴胺素（cobalamin，cbl）;甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia，MMA）;丙酰肉碱（propionylcarnitine，C3）;乙酰肉碱（acetylcarnitine，C2）;

MMACHC基因突变导致的cblC型MMA是我国最常见的有机酸血症。由于甲基丙二酰辅酶A变位酶的辅酶cbl代谢缺陷，导致患者体内多种氨基酸代谢障碍，引起甲基丙二酸、3-羟基丙酸及甲基枸橼酸等代谢物在患者体内异常蓄积，同时影响同型半胱氨酸代谢 [1] 。c.609G>A（p.W203X）突变是中国人群 MMACHC基因最常见的突变，约占全部已知突变位点的55.4% [2] 。研究发现， MMACHC基因突变位点与MMA表型相关，其中c.609G>A突变与早发型MMA相关 [3] ，c.482G>A（p.R161Q）、c.80A>G（p.Q27R）、c.394C>T（p.R132X）与晚发型MMA相关 [ 4- 6] 。为进一步探讨 MMACHC基因c.609G>A突变位点与表型的相关性，本文将720例携带 MMACHC基因c.609G>A突变的cblC型MMA患者按照突变位点不同进行分组，分析患者的临床资料及转归情况，为MMA患者的诊治和预后评估提供参考。

收集2007至2020年在上海交通大学医学院附属新华医院就诊的720例cblC型携带 MMACHC基因c.609G>A突变MMA患者的临床及实验室检查资料。其中男性388例（53.9%），女性332例（46.1%），就诊时年龄为3 d~26岁；经新生儿筛查诊断患者306例（42.5%），其中156例（51.0%）患者治疗后仍发病，未行新生儿筛查的患者414例（57.5%），10例因同胞发病检测后确诊，其余404例均为临床发病后确诊。MMA诊断标准：①临床表现，包括拒奶、呕吐、嗜睡、抽搐、昏迷、运动障碍及发育落后等，筛查确诊患儿无临床表现；②血C3、C3/C2均增高（串联质谱法检测）；③尿甲基丙二酸和（或）甲基枸橼酸水平均增高（气相色谱质谱法检测）；④血同型半胱氨酸增高；⑤ MMACHC基因突变。

将患者分为三组，携带c.609G>A纯合突变的患者为A组（172例）；携带c.609G>A与c.482G>A、c.80A>G及c.394C>T中任一突变形成的复合杂合突变患者为B组（169例）；携带c.609G>A与除上述突变位点以外突变[如c.658_660delAAG（p.K220del）、c.315A>T（p.Y105X）、c.567dupT（p.I190fs *13）]的复合杂合突变患者为C组（379例）。本研究经上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准（XHEC-D-2021-119），所有检查均获得患者本人或父母知情同意。

采用美国生物应用系统公司串联质谱仪（API4000型）检测干血斑中C3和C2水平，并计算C3/C2比值。干血斑标本的制备、检测及分析参照文献 [7]。采用日本岛津公司气相色谱质谱联用仪（QP2010型）检测尿液中甲基丙二酸和甲基枸橼酸。

所有首诊患者均连续3 d肌内注射维生素B12（羟钴胺），1 mg/次，1次/d。稳定期治疗包括肌内注射羟钴胺，辅以甜菜碱、左卡尼汀和亚叶酸钙。

患者每3个月至半年随访1次，随访内容包括近期用药情况、病情变化（语言及运动能力改善情况）、体格发育情况等，并进行血常规、血同型半胱氨酸、血串联质谱法及尿气相色谱质谱法检测。通过随访过程中记录患者生长发育情况分析患者预后。42月龄以下患者进行格塞尔发育量表评估，根据患者发育商将评估结果分为正常（发育商≥85）、边缘（75A纯合突变及携带c.609G>A与其他突变形成的复合杂合突变的患者发病比例低、发病时间晚。

表 1 三组钴胺素C型甲基丙二酸血症患者发病时间比较

Table 1 Time of onset in three groups of patients with cblC-type methylmalonic acidemia

[ n（%）或 M（min~max）]

组别

n

新生儿筛查

临床发病

发病年龄

确诊

治疗后发病 #

A组

172

77（44.8）

41（53.2）

136（79.1） *

0.24个月（3 d~3.6岁） *

B组

169

82（48.5）

29（35.4）

113（66.9）

5.00个月（3 d~20.0岁）

C组

379

147（38.8）

86（58.5） *

311（82.1） *

0.96个月（3 d~8.0岁） *

χ 2 / Z值

—

4.537

10.952

15.450

61.061

P值

—

T（p.R132X）中任一突变形成的复合杂合突变患者；C组：携带c.609G>A（p.W203X）与除上述突变位点以外突变[如c.658_660delAAG（p.K220del）、c.315A>T（p.Y105X）、c.567dupT（p.I190fs *13）]的复合杂合突变患者.

560例临床发病患者的临床症状各异，1岁以内发病患者多表现为呕吐、腹泻、喂养困难及抽搐，1岁以后发病患者多以运动障碍及智力落后为主要表现。A组表现为呕吐者61例（44.9%），喂养困难者71例（52.2%），抽搐者50例（36.8%）；B组表现为呕吐者52例（46.0%），喂养困难者32例（28.3%），抽搐者20例（17.7%），以运动障碍为首发症状者25例（22.1%），以智力落后为首发症状者17例（15.0%），其中4岁以后发病的患者主要以肢体运动障碍、学习下降或其他合并症首发；C组表现为喂养困难者177例（56.9%），呕吐者144例（46.3%），抽搐者76例（24.4%）。5例合并肺动脉高压患者均为B组内携带c.80A>G突变患者，4例合并肾功能不全患者中3例携带c.80A>G突变、1例携带c.482G>A突变。上述结果提示，MMA患者临床表现各异，c.80A>G或c.482G>A突变可能与肾脏疾病相关，c.80A>G突变可能与肺动脉高压相关。

720例患者中606例患者具有完整的生化检测资料。606例患者治疗前血C3水平、C3/C2比值、尿甲基丙二酸、甲基枸橼酸及血同型半胱氨酸均高于正常参考值，其中A组和C组各项指标均高于B组（均 PA、c.80A>G及c.394C>T任一突变形成的复合杂合突变患者各项生化指标异常程度较轻，所有cbl型MMA患者均对维生素B12治疗有效，且不同基因突变类型患者对维生素B12治疗反应无明显差异。

表 2 606例钴胺素C型甲基丙二酸血症患者治疗前后生化检测结果比较

Table 2 Biochemical test results of 606 patients with cblC type methylmalonic acidemia before and after treatment

[ M（min~max）]

组别

n

C3

（μmol/L ）

C3/C2

甲基丙二酸

（mmol/mol肌酐）

甲基枸橼酸

（mmol/mol肌酐）

血同型半胱氨酸

（μmol/L）

A组

治疗前

157

7.16（0.28~46.32） *

0.72（0.26~2.79） *

135.60（4.84~1010.80）

4.29（0.80~57.00）

124.00（21.30~463.00） *

治疗后

157

3.03（0.04~11.35） *#

0.12（0.02~0.32） #

6.45（0.00~49.76） *#

0.77（0.00~14.08） *#

35.00（6.47~58.80） *#

差值

157

4.90（0.40~42.00） *

0.59（0.04~2.69）

123.35（1.18~1010.80）

3.40（0.00~53.80）

101.90（1.00~420.70）

B组

治疗前

132

5.30（0.41~35.44）

0.43（0.25~15.44）

78.90（6.84~2988.42）

3.02（0.50~137.70）

94.40（25.60~750.00）

治疗后

132

2.57（0.04~19.33） #

0.11（0.02~0.32） #

3.21（0.00~37.40） #

0.49（0.00~4.99） #

30.40（1.37~57.54） #

差值

132

2.90（0.10~34.19）

0.31（0.07~15.40）

67.11（1.50~2982.99）

2.79（0.50~135.90）

66.70（7.80~741.50）

C组

治疗前

317

8.28（0.69~41.66） *

0.72（0.25~3.55） *

126.00（3.04~1660.20） *

4.80（0.20~451.60） *

117.40（22.00~765.10） *

治疗后

317

3.65（0.06~17.83） *#

0.13（0.01~0.39） *#

7.66（0.00~50.00） *#

0.70（0.00~4.95） *#

37.10（4.17~59.70） *#

差值

317

5.15（0.10~36.00） *

0.56（0.01~3.42）

123.56（1.66~1445.25）

4.41（0.00~248.88）

80.24（0.00~739.30）

Z 治疗前值

—

60.458

68.613

11.418

10.785

9.257

P 治疗前值

—

T（p.Y105X）、c.567dupT（p.I190fs *13）]的复合杂合突变患者. C3：丙酰肉碱；C2：乙酰肉碱.

至随访截止，720例患者中失访99例（13.8%），持续随访621例（86.3%）。32例（4.4%）患者临床发病后死亡，其中A组5例、B组0例、C组27例。持续随访的存活患者589例，其中预后正常156例（26.5%），落后433例（73.5%）。其中，209例患者进行了发育相关量表评估，其中正常40例（19.1%），边缘32例（15.3%），落后137例（65.6%）。剔除失访、死亡及资料缺失的患者，对559例患者的预后影响因素进行logistic回归分析，结果见 表3。提示新生儿筛查与否、发病与否、发病年龄及基因突变位点对预后的影响有统计学意义（ PA与其他突变形成的复合杂合突变的患者预后差。

表 3 钴胺素C型甲基丙二酸血症患者预后影响因素的logistic回归分析结果

Table 3 Results of logistic regression analysis of factors influencing prognosis of patients with cblC type methylmalonic acidemia

[ n（%）]

影响因素

n

正常

落后 *

OR值

95% CI

P值

性别

男

298

78（26.2）

220（73.8）

1.00

—

—

女

261

74（28.4）

187（71.6）

1.26

0.674~2.368

>0.05

新生儿筛查确诊

是

246

125（50.8）

121（49.2）

1.00

—

—

否

313

27（8.6）

286（91.4）

0.18

0.088~0.355

T（p.R132X）中任一突变形成的复合杂合突变患者；C组：携带c.609G>A（p.W203X）与除上述突变位点以外突变[如c.658_660delAAG（p.K220del）、c.315A>T（p.Y105X）、c.567dupT（p.I190fs *13）]的复合杂合突变患者.

c.609G>A突变是中国人群 MMACHC基因的最常见突变，国外报道的 MMACHC基因热点突变为c.271dupA （p.R91Kfs *14）、c.331C>T（p.R111X）、c.394C>T（p.R132X） [4] ，与我国有明显差异。不同的基因突变位点，其相应临床表型、生化结果、影像学表现及预后等可能存在差异，目前关于携带c.609G>A突变患者的表型与预后情况仍无系统报道。本文总结720例携带c.609G>A突变患者的临床资料，阐述基因型与表型、预后的相关性及预后的影响因素。

cblC型MMA患者可于任何年龄发病，其中早发型（1岁内起病）常见，c.609G>A纯合突变与c.609G>A同其他突变位点形成的复合杂合突变患者发病年龄存在差异。本文资料中442例患者1岁内起病，占所有发病病例的78.9%（442/560），其中59.5%（263/442）的患者在1个月以内发病，且85.9%（226/263）为A组和C组患者；在25例（4.5%）4岁后出现临床症状的患者中，A组和C组仅有6例，其余19例均为B组患者。需要指出的是，A组和C组中部分以发育落后为首发症状就诊的患者，家长对于发育落后的时间判断可能不够准确，患者的实际发病时间可能较家长病史描述时间早，即A组和C组患者1岁内发病的实际比例可能更高。

随着新生儿筛查的普及和推广，越来越多的MMA患者通过新生儿筛查确诊并进行早期治疗。本文资料中，42.5%（306/720）的患者出生后进行了新生儿筛查，其中51.0%（156/306）的患者在早期治疗后仍出现临床症状，A组和C组新生儿筛查确诊并治疗后仍然发病的患者比例及总发病患者比例均高于B组，B组患者出现临床症状的比例为66.8%，筛查诊治后出现临床症状的比例可降至35.4%，说明c.609G>A纯合突变和该突变与其他可能与早发型相关的突变形成的复合杂合突变所造成的损伤较与晚发型突变形成的复合杂合突变更严重。当c.609G>A与c.482G>A、c.80A>G及c.394C>T中任一突变形成复合杂合突变时，临床往往体现晚发型突变的特征，具体机制尚未明确，此前曾有研究报道此现象可能与早发型基因突变的转录持续性低表达有关 [9] 。

cblC型MMA患者临床异质性明显，婴儿期急性发病以喂养困难、呕吐、腹泻和嗜睡等为主要症状，慢性发病者主要表现为体重不增和生长发育缓慢，同时均可伴有贫血、肌张力减退及癫痫等 ；幼儿期患者多以发育迟缓为主要症状，可伴有脑病、肾病等 [10] 。另外，少数患者出现溶血性尿毒症综合征 [11] 、弥漫性肺泡出血综合征和肺动脉高压 [ 12- 13] 及视网膜病变、黄斑病变 [14] 等。在本文资料中，患者最常见的症状为喂养困难、运动障碍、抽搐及智力落后，以肾脏疾病起病的患者均携带c.80A>G或c.482G>A突变，伴有肺动脉高压的患者均携带c.80A>G突变，而欧洲报道伴有肾脏疾病或肺动脉高压的患者携带c.271dupA（p.R91Kfs *14）、c.276G>T（p.E92D）、c.464G>A（p.G155E）或c.484G>T（p.G162R）突变 [ 15- 18] 。

目前，已有较多报道显示cblC型MMA患者治疗前的血C3、C3/C2比值、尿甲基丙二酸、甲基枸橼酸及血同型半胱氨酸值均有不同程度升高，治疗后上述生化指标不同程度下降 [2] 。本文资料中，A组和C组治疗前生化指标无明显差异，但均高于B组的患者，说明携带早发型突变的患者临床表型及生化指标均较携带晚发型突变的患者严重 [19] ；所有患者均对维生素B12治疗有效，部分晚发型患者可仅肌内注射维生素B12治疗。其机制可能与错义突变引起的肽链改变往往小于无义突变、移码突变有关，前者对MMACHC蛋白结合cbl影响较小 [20] ，而后者会导致所编码蛋白质较严重的功能损伤。

甲基丙二酸血症患者的预后与临床类型、发病的早晚等密切相关，但关于cblC型MMA患者的长期预后报道较少。美国一项研究对12例患者进行长期随访并进行发育评估，发现所有患者均存在不同程度的发育落后 [14] ；我国河南的一项研究针对86例MMA患者进行格塞尔发育量表评估发现，虽经积极规范治疗，大多数发病后诊断的MMA患者仍存在神经发育障碍，而新生儿筛查诊断的患者神经损害较轻 [21] 。本文资料中，长期随访患者621例，其中预后正常156例（25.1%），落后433例（69.7%），死亡32例（5.2%），提示携带c.609G>A突变的患者整体预后不佳。209例患者进行了发育相关量表评估，其中正常40例（19.1%），边缘32例（15.3%），落后137例（65.6%）。对资料齐全且仍存活的559例患者进行logistic回归分析发现，新生儿筛查诊断患者的预后优于出现临床症状后诊断的患者，同时新生儿筛查诊断后仍发病的患者和因临床发病而诊断的患者预后均较未发病患者差，说明筛查确诊和未发病能减少预后不良的可能性，而诊断后的早期治疗能够纠正代谢异常，提高存活率，改善预后。针对不同组别的分析结果提示，基因突变类型是影响预后的关键因素，携带c.482G>A、c.80A>G及c.394C>T突变的患者预后优于只携带c.609G>A突变及其他早发型突变的患者，可能是由于不同的基因突变类型对蛋白功能影响程度不同，导致不同程度的代谢异常，因此患者最终的预后结局不同。

综上所述，本研究通过大样本的长期随访分析证实 MMACHC基因c.609G>A与早发型cblC型MMA相关，患者多于出生后1个月内起病，以喂养困难、呕吐、腹泻、生长发育缓慢等症状为主，维生素B12肌内注射对携带不同突变的患者均有效。新生儿筛查对患者预后有益，而临床发病则不利于患者预后，携带c.609G>A纯合突变患者预后较携带c.609G>A与其他突变位点形成的复合杂合突变患者的预后差。

国家重点研发计划（2016YFC0901505）

所有作者均声明不存在利益冲突