隐匿龋的

诊断

CBCT图像较传统的PR更清晰全面地展现龋病的位置、范围、真实形态以及与髓腔关系。然而，高分辨率并不能提高咬合面龋和邻面龋诊断的准确性。与PR和翼片相比，CBCT不能提高龋病诊断的准确性，因此遵从辐射剂量合理尽可能低原则（as low as reasonably achievable，ALARA），不建议在临床上仅仅为了诊断龋病而拍摄CBCT。但是对于一些隐匿龋，因临床检查结果与患者主观症状常常不吻合，有时可通过CBCT全面评判（图1）。

图1 左上颌第一磨牙隐匿龋（CBCT图）；A~C为矢状位；D~F为冠状位

观察牙齿及根管形态

根管遗漏是造成根管治疗（root canal treatment，RCT）失败的重要因素之一。临床上容易遗漏的根管包括：上颌磨牙的近颊第二（second mesiobuccal,MB2）根管、下颌前磨牙和下颌第二磨牙的C形根管、下颌前牙的第二根管、下颌第一磨牙的近中中根管（middle mesial，MM）和远舌根管。CBCT提供的高分辨率三维图像能准确地判断牙根及根管的数目和形态，尤其在观察复杂的或变异的根管形态时（图2），CBCT有着PR无法比拟的优势，且CBCT观察数据与透明牙、组织学切片的结果也有强相关性。利用CBCT还能准确地测量牙根和根管的长度、弯曲度，上下颌磨牙的各种参数，如髓室高度、髓室底至根分叉距离等。然而，根充物或金属桩产生的射线束硬化伪影影响诊断效力，降低了细小根管（如上颌磨牙MB2根管）的诊断率，但通过设置CBCT机的扫描参数，如小体素和小视野（field of view,FOV），则有助于判断遗漏的根管。

图2 复杂的牙根和根管形态（CBCT轴位图）；A为11双根双根管；B为12双根管；C为14、24三根三根管；D为17四根四根管；E为32-42双根管；F为43双根双根管；G为34、44“C”形根；H为46“MM”根管；I为36、37、46、47“C”形根

观察牙发育异常

牙发育异常是指牙齿生长发育期间受到全身或局部因素引起的发育障碍，可能因素包括遗传、种族差异、牙胚发育期间受外力挤压，如邻近牙胚、感染、肿瘤、乳牙滞留等。

牙发育异常 包括形态、结构、数目及位置等。牙齿形态异常主要包括过大牙和过小牙，融合牙（图3A~C）、双生牙（图3D~F）和结合牙，畸形中央尖，牙内陷（dens invaginatus，DI）（图4~5），釉珠（图6）和牙根异常（图7）。

图3 融合牙（32和33、42和43）和双生牙（17）（CBCT图）；A 为轴位；B 为矢状位；C 为3D图像；D 为矢状位；E 为冠状位；F 为3D图像

图4 牙内陷（CBCT图）；A~C为12畸形舌侧尖；D~F为22畸形根面沟（TypeⅢ）；G~I为12、22畸形舌侧窝

图5 牙中牙（CBCT图）；A~D为22牙中牙；E~H为23牙中牙

图6 釉珠（CBCT图）（16、17、18、26、38、47、48）；A~D为矢状位；E~H为轴位；I~K为3D图像

图7 牙根异常（CBCT图）；A~B为11重度弯曲（矢状位）；C~D为11重度弯曲（3D）；E为26牛牙症（矢状位）；F为26牛牙症（冠状位）；G~H为26牛牙症（3D）

根据深浅程度和形态变异，DI分为3型：Ⅰ型：内陷末端像盲袋，位于牙冠内；Ⅱ型：内陷向根尖方向延伸超过釉牙骨质界，但盲囊局限在牙根内，可联通牙髓；Ⅲ型：内陷向根尖方向延伸超过釉牙骨质界，穿通牙根到达根尖并出现第二个根尖孔，但少联通牙髓。发生率分别为69.8%~93.8%、3.1%~26.6%和3%~12.5%。临床分类包括畸形舌侧尖、畸形舌侧窝，畸形根面沟和牙中牙（图4~5）。根据发生的严重程度，畸形根面沟又分为3类：TypeⅠ：沟短，尖端不超过牙根1/3；TypeⅡ：沟长，超过牙根1/3，正常或简单的根管形态；TypeⅢ：沟长，超过牙根1/3，复杂的根管形态。

CBCT能从不同层面清晰地展示牙齿形态异常的类型和程度，尤其是内部复杂的交叉或狭窄结构，重建的3D图更生动直观地展示形态异常，明确根尖周骨组织破坏情况，提高诊断准确性和治疗计划可行性，更有助于临床处理该类复杂病例，更好地判断治疗效果。

牙齿数目异常 主要包括多生牙和先天性缺牙。多生牙是额外长出的牙齿，可发生在上下颌骨的任何部位，圆锥形多见，也可能形状异常、过大或过小。先天性缺牙多发于恒牙列，缺牙数目可多可少，甚至全口无牙。CBCT能更清楚地显示多生牙的数目、位置、形态、方向，和牙列及重要解剖结构之间的关系，是否造成邻牙吸收或颌骨破坏等信息，进而确定手术的入路、切口大小、与邻牙的阻力分析等（图8）。通常曲面体层片可明确先天性缺牙情况，但有时也可通过CBCT更全面的观察恒牙胚缺失、乳牙滞留以及牙槽骨吸收情况，排除可能的牙齿移位、阻生或相关颌骨病变（图9）。

图8 双侧下颌前磨牙区多生牙（CBCT图）；A、C为矢状位；B、D为冠状位；E~F为轴位；G为3D图像

图9 先天性缺牙（15、13、12、22、23、35、45、31、41先天缺失）（CBCT图）；A~D为矢状位；E为重建曲面体层片

牙齿萌出异常 称为阻生牙，多见于下颌和上颌第三磨牙，有时也见于上下颌尖牙、前磨牙和上颌中切牙。CBCT能精准地观察阻生牙的位置、方向、牙根数目及形态、龋坏或根尖周炎等本身情况、与邻牙和正常解剖结构（如上颌窦、鼻腭管、下牙槽神经管）之间的关系，是否造成邻牙吸收和形成含牙囊肿，有利于确定治疗方案并减轻手术并发症。CBCT还能通过3D图像更生动、直观地展示阻生牙（图10）。

图10 阻生牙（CBCT图）；A~D为38近中阻生、37牙根吸收；E~H为23倒置埋伏阻生

牙齿结构异常 包括釉质发育不全（enamel hypoplasia）和遗传性牙本质发育不全（dentinogenesis imperfect）。釉质发育不全可出现在个别牙、部分牙或全口牙，影像学表现为牙冠部密度减低，牙冠磨损变小，但牙周膜间隙、骨硬板、髓室等结构无异常改变。遗传性牙本质发育不全为常染色体显性遗传，乳牙、恒牙均可受累，影像学表现为牙冠严重磨损、变短，邻牙间隙增大，髓室和根管闭塞，牙根短而尖细（图11）。

图11 遗传性牙本质发育不全（CBCT图）；A~B为矢状位；C~D为轴位；E为重建曲面体层图像

牙髓病和

根尖周病的诊断

X线检查对牙髓病的内吸收和牙髓钙化有诊断价值，对根尖周病的诊治十分必要，有助于确定病变的范围及性质，有助于治疗方案的确定和预后判断。

牙髓钙化（pulp calcification）牙髓钙化有两种形式：一种是髓石（pulp stone），可游离于牙髓组织中，也可附着在髓腔壁上，影像学表现为与髓室形状有关的高密度影，前牙髓石呈条状或针状，后牙髓石为圆形或卵圆形（图12A~D）。另一种是弥漫性钙化，影像学表现为整个髓腔或根管影像模糊或消失（图12E~H）。利用CBCT能准确定位髓室和/或根管的钙化位置、钙化程度、原有根管的走向等，进而结合显微超声技术疏通根管，显著提高钙化根管的治疗成功率。利用CBCT扫描数据还能虚拟重建术区解剖结构，模拟开髓路径，并利用3D打印技术制作导板，提高该类疾病的治疗效率（图13）。

图12 牙髓钙化（CBCT图）；A~D为16、17髓石；E~H为42、41、31、32牙髓弥漫性钙化

图13 牙髓钙化数字化开髓通路设计与成型；A 为CBCT图示21牙髓弥漫性钙化；B 为模拟开髓路径；C~D 为数字导板开髓设计；E 为3D打印导板辅助疏通根管，完成根管治疗；F 为术前设计路径与术后成形路径匹配

牙根吸收 牙根吸收主要包括牙根内吸收（internal root resorption，IRR）和牙根外吸收（external root resorption，ERR）。IRR的影像学表现为根管影像扩大，呈现较为一致的、对称或不对称的、圆形或卵圆形或不规则的透射影，根管壁变薄，甚至出现根管壁穿孔。ERR又包括根尖部和颈部外吸收（external cervical resorption，ECR）。除非吸收范围大并伴有感染，IRR和ERR通常没有临床症状，因此诊断非常依赖X线检查。CBCT更加准确显示IRR和ERR的部位和程度，判断根管壁连续性和周围组织破坏情况，通过3D图像更生动、直观、全面的展示病变的真实形态，并能最大程度的避免结构重叠导致的伪影（图14）。

图14 牙根内外吸收（CBCT图）；A~C为12内吸收；D~E为46外吸收

根尖周炎（apical periodontitis,AP）包括根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。X线片上患牙根尖区骨质破坏是AP确诊的关键依据。CBCT提高对颌骨结构的识别能力，能准确发现颌骨的密度变化，识别发生在松质骨内的和根尖的低密度区，精确判断根尖病损的位置和三维大小、病损与邻近解剖结构的关系，计算病变体积变化，显著提高对AP的诊断准确性和愈合规律研究（图15）。尤其对于PR难诊断的AP，CBCT可通过准确测量根周膜宽度的变化来判断AP。X线片诊断根尖病损的标准：与牙齿根尖相连的根尖区颌骨的透射影，至少超过根尖周膜间隙的2倍宽度。CBCT诊断治疗后牙齿AP的发生率比PR高20%～39%。

图15 根尖囊肿；A~F为CBCT图示42根尖囊肿；G为36根尖片；H~I为CBCT图示36根尖囊肿，左下牙槽神经管管壁不连续

根尖指数（peri apical index，PAI）是影像学评价根尖周炎的评分系统，CBCT-PAI更好地利用多层、三维的CBCT数据，更准确地分析根尖骨组织状态。0分：完整的根尖颌骨结构；1分：根尖透射影，最大直径0.5~1mm；2分：根尖透射影，最大直径1~2mm；3分：根尖透射影，最大直径2~4mm；4分：根尖透射影，最大直径4~8mm；5分：最大直径＞8mm。两个变量：E（expansion）=皮质骨的膨隆，D（destruction）=皮质骨的破坏。牙骨质增生增生的牙骨质沿牙根沉积，导致牙根变粗增大，X线片表现为根端呈球状增生，当波及整个牙根时则牙根体积增大。

牙骨质增生 可能伴有根管影像模糊不清，有时牙周膜间隙消失，与牙槽骨粘连。CBCT能全面观察牙骨质增生的部位及程度，判断是否伴有牙髓钙化或根骨粘连（图16）。

图16 右上颌第二、第三磨牙牙骨质增生（CBCT图）；A~B为矢状位；C~D为冠状位；E为轴位；F为3D图像

牙骨质-骨结构不良 根据临床表现形式分为根尖周牙骨质-骨结构不良、局灶性牙骨质-骨结构不良、繁茂型牙骨质-骨结构不良、家族巨大型牙骨质骨结构不良，多表现为不规则高密度团状、片状、点状影，有低密度线条影包绕。CBCT能从三维方向观察牙骨质-骨结构不良的范围、形态、颌骨变化情况和周围组织关系，准确判断病变分期和类型，有助于和真性牙骨质瘤等疾病鉴别诊断（图17）。

图17 牙骨质-骨结构不良（CBCT图）；A为矢状位；B为冠状位；C为轴位；D为重建曲面体层影像

牙齿折断的诊断

根据解剖位置分为冠折、根折和冠根联合折。根据折裂方向，根折分为水平根折（horizontal root fracture,HRF）和牙根纵折（vertical root fracture,VRF）。根折的影像学表现为横形、纵形或斜形的细线条状低密度影，断端可移位（图18）。X线片检查可了解有无根折、折断的部位、方向和数目，根周围骨组织的情况。但与传统的和数字化PR相比，CBCT诊断根折有明显的优势，尤其是近远中向的VRF。CBCT诊断根折的敏感性为75%~100%，特异性为56%~100%，准确性为68%~97%。CBCT诊断VRF的标准：CBCT断层图像上存在与牙根方向平行的低密度线状影，从根髓延伸至牙周膜，牙周区域透射影，断端可发生不同程度的移位；对于移位不明显者，折裂影像至少可在连续两个断层上出现，且可在两个坐标平面上显示，同时排除邻近组织（如牙胶、根管桩）伪影的存在。影响CBCT诊断准确性的因素包括折断线的宽度和方向、根管内充填物或金属桩、探测器的分辨率、FOV、体素、CBCT机型等。

图18 根折的影像学表现；A 为26根尖片；B~D为CBCT图示26腭根横折；E 为46根尖片；F~H 为CBCT图示46近中根纵裂

通过本文，我们对CBCT的牙髓病诊断效果有了初步的认识，在口腔颌面锥形束CT对牙髓病的诊断效果（下）中，吴大明副教授将就CBCT对牙源性上颌窦炎的诊断，在根管治疗和根管再治疗中的应用，对骨岛的观察以及对根管外科的术前评估、术后效果评价进行进一步介绍，帮助大家更好地了解CBCT在治疗计划制定和疗效评价中的应用。

作者简介

吴大明副教授

吴大明，副教授、副主任医师、硕士研究生导师。中华口腔医学会口腔颌面放射专委会委员、老年口腔医学专委会委员，南京医学会放射专委会委员。主要从事牙体牙髓病学、口腔颌面医学影像学的临床、教学和科研工作。主持和参加国家级、省级科研项目10余项；参编教材2部，在国内外学术期刊发表论文50余篇；授权专利及软件著作权10项。

第337期03~05版

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