腭裂术后穿孔5例临床分析

陕西航天医院口腔科  刘 承 明     710025

    在近几年的临床工作中，遇到过5例腭裂术后穿孔的病例，笔者将其临床情况加以总结分析供同道参考。

    一、一般资料：

    1、年龄与性别：男性3例，女性2例，年龄5—8岁之间

2、术前情况及穿孔部位：

5例均为三度腭裂，硬软腭交界附近穿孔2例，粘骨膜坏死性穿孔1例，硬腭前1／3穿孔1例，缝后部分裂开1例。

二、讨论

1 穿孔的原因分析

    1.1 腭裂术后硬软腭的交界附近穿孔2例，主要因为①在粘骨膜瓣缝合前，没有彻底地剪断附丽在硬腭后缘的腭腱膜；②没有凿断翼钩或者劈开翼内外板，以致腭帆张肌仍保持其原有的功能。粘骨膜瓣没有得到充分的松弛，这样勉强缝合起来张力较大，患者在术后作吞咽动作，加上局部红肿等因素，就很容易在硬软腭附近裂开而穿孔；③缝合技术本身亦很重要，一定要确切地缝合三层组织，鼻腔粘膜要对位缝合，不能因为视线不清，而错将粘膜面对缝；肌肉层要缝深一些，主要依靠肌肉固位；④缝合不宜过密，否则反而引起部缺血而导致裂开；⑤解剖因素，该处粘膜薄，血运亦差。

    1.2 粘骨膜办坏死性穿孔1例，造成腭部较大面积的缺损，这是由于操作不慎损伤了腭大动脉，由于术者的经验不足，在处理腭大神经血管束时，粗暴操作将腭大动脉损伤，当时出血较多，采用止血等措施，粘骨膜瓣的反复受压，术后并发感染，导致意外侧粘骨膜瓣坏死穿孔。

    1.3 裂隙过宽，术后穿孔1例，两腭瓣的材料勉强够用，术后张力甚大。术中粘骨膜瓣接头处处理不完善，致术后腭前1／3穿孔。

    1.4 其他1例

术后继发感染，过早进食硬食物，反复咳嗽，造成裂开穿孔。预防主要是防止感染，进行术后安全教育。

总之腭裂术后穿孔的主要原因是技术操作问题，只要在技术上做到充分松驰，而又不损坏血管神经束，缝合又是确切可靠的再加上术后抗菌素防止感染及细致的护理，完全可能减少和杜绝穿孔和裂开。

2 穿孔的预防措施

2.1 消除张力

为消除两侧组织瓣间张力，可从四个方面着手：①板间劈开问题。这一步不仅是使两侧组织瓣向内移位，使软腭延长和咽腔缩小的关键性一步，而且是消除两侧组织瓣间的张力的关键性措施。因此，需准确地将翼内外板劈开，为此，需先显露腭大孔后缘外侧。继将骨刀刀刃置于该处，刀柄朝向对侧切开，然后用锤子轻击之，即可将其后外侧缘劈开，接着骨刀竖起，并再次锤击之，翼内外板即被劈开，然后轻轻旋转骨刀柄，已折断的翼内板即随同组织瓣一起向后内移位，此外，板间劈开时，翼内板上方骨折部位应在其中上1／3交界处或稍上方，而且应作青枝骨折，而不宜将其完全游离。还应注意，儿童期的翼内外板位置偏内，板间劈开时要注意骨刀方向，以免将翼内外板一并劈开，造成颅翼分离。②切断腭腱膜的问题。这一步不但利于组织瓣的后退而且对消除两侧组织瓣间的张力也起重要作用。因此，必须完全切断。③凿除腭大孔后缘及游离血管束的问题。一般凿出腭大孔后缘骨质3－4mm深，血管束游离1cm即可。④放置碘仿纱条塞子问题。这一步对消除张力起到极其重要作用。放置塞子时，需将塞了嵌入翼内外板之间，一般情况下，在劈开处放入塞子一个即可，但是，腭裂较宽的病例，有时需放入2－3个塞子，再则，为防止塞子滑脱，需将塞子塞入一定深度（一般2cm即可），并需塞紧，必要时可缝合固位，此外，术后要严密观察，发现塞子松动，要及时处理。

2.2 掌握软腭边缘的剖开要领：剖开软腭边缘时，深浅要适中，以刚剖开肌层少许为宜。

2.3 掌握缝合要领：缝合鼻腔粘膜时，宜从软腭与悬雍垂交界处缝起，以将两侧软腭对齐，缝合肌层时，应多缝些肌肉组织，以防肌层撕裂，并应作“上下方向”的缝合，线结打在深部，一般肌层缝合4针即，不可过密或过疏。缝合口腔粘膜也应对位准确，松紧适中，硬软腭交界处，横褥式加间断缝合两针，因硬软腭交界处粘膜层很薄，作横褥式缝合时针距不宜过宽，而且操作要轻柔，以防粘膜撕裂，若有轻度撕裂，作褥式缝合时跨过其外侧即可。

2.4 合理设计切口：一般情况下，距龈缘1mm处作切口即可。但腭裂裂隙较宽的病例，应将龈乳头剖开，以增加粘骨膜宽度，此外，这种情况下，应将粘骨膜瓣的外侧与上颌骨腭突相缝合，缝合前在上颌骨腭突近边缘各打两个小洞，用1号丝线缝合，以免旁穿。

2.5 戴护板：合适的护板可保护伤口，压迫止血，压迫两侧腭大瓣使其紧贴于上颌内腭突上，对消灭死腔，促进伤口愈合，以及防止旁穿起到一定作用。

2.6 预防术后感染：术后应用有效的抗菌素非常重要，并严密观察，如有异常，及进处理。

2.7 防止粘骨膜办坏死穿孔。

粘骨膜瓣坏死多由腭大动脉损伤和受压影响血运而致。所以预防腭大动脉损伤的方法有：①翻瓣时上颌骨腭突后部有两个明显的骨突，则需用小号骨凿铲除后再行剥离粘骨膜瓣。②凿除腭大孔后缘及作板间劈开时，要保护好血管束，并且凿柄应与血管束平行或向前倾，同时锤击力量不可过大，此外，凿除腭大孔后缘骨质时，应“先内后外”，以免腭骨水平板折裂。③分离血管束时用力要适中，必要时在血管束旁用尖刀作一小切口，切开骨膜后再用血管钳分离之。④放置碘仿纱条塞子时，忌用暴力强行将碘仿纱条塞子塞入，并且应避免向翼腭管方向填塞过紧。制作合适的腭护板，护板与腭粘膜之间应保留5mm以上的空间，此外，护板后不可太长，后缘顺应腭形态向下弯曲，以防割伤腭粘膜。

3 穿孔处理：

术后在硬软腭附近穿孔的病例，如果大小不超过米粒样，可以不予处理，以后借周围内创面的修复而自行愈合。修复此处定型的穿孔并不困难，可以作两侧松驰切口，剥离牵拉使裂隙边缘靠拢，而后将裂隙边缘剥切成新鲜创缘而直接缝合。也可以重作M型两切口的腭裂修补法，将游离的两侧腭粘膜瓣滑行后推；此外切除穿孔两侧的组织造成新鲜创面而重新分层缝合。腭部其他部位稍大的穿孔，治疗原则应采用瓦合式重叠覆盖修补法[1]，即采用切口沿穿孔边缘的软组织，使其向内反摺，相对缝合作成衬里，而后从附近转移一块腭粘骨膜覆盖修复。转移腭粘骨膜瓣的大小，应根据穿孔大小而定，更应考虑其蒂部血运的方向。

三、几点体会：

1、要正确测量缺损范围与局部条件，设计要精确，特别在缺损范围较大的病例，可先取口内模型，在模型上进行设计。

2、用瓦合瓣修复缺损穿孔，要充分利用鼻腔侧粘骨膜，内层血运主要依赖鼻侧面供应，充分利用鼻侧粘骨膜，使有足够的材料闭合创面，就能够弥补外层腭粘骨膜组织的不足。

3、内层粘骨膜瓣缝合时，一定要使创缘有较多的接触面，确保愈合，可以先剥除两侧边缘少量表面粘膜组织，增加创面，同时缝一针褥式缝合，使边缘向鼻侧面重叠，而后再铺以间断缝合，线头结向鼻侧。

4、应有足够宽度覆盖的腭粘骨膜瓣，在组织不富的情况下，尽量减少鼻侧翻转的腭粘骨膜宽度，充分利用鼻侧粘骨膜组织，同时更要充分利用现有的腭组织，如此不应在牙糟嵴边缘部多留腭组织，必须时可以沿着牙跟乳头一起剥离，就能增加不少宽度。

5、努力减少单层创面，单层创面容易因缝线脱落而致穿孔。

6、单瓣术硬腭区切开，分离不应保守；分离血管神经束尽量彻底，至少在1.0cm以上，不然术后硬软腭交叉处的穿孔很难避免[2]。

7、术前制备合宜的腭护板很重要，它可以保护覆盖在创面上的碘仿纱布，而且还有轻微压迫的作用，使瓦合瓣能紧密贴附，又可防止创面受到食物的污染，有预防感染的作用。

参考文献：