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泌尿系统病例标准化病人 ——尿路感染
案例: 主述: 女性,28岁,尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿4天,腰痛、发热1天。 现病史: 患者于4天前外出旅游后出现尿频、尿急、尿痛,伴肉眼血尿,无血凝块,自服“热淋清颗粒”后,上述症状缓解不明显。1天前患者出现右侧腰痛,伴发热、畏寒,偶感恶心,无呕吐、腹痛,未测体温。 既往史: 3年前行剖宫产术。对青霉素过敏。 个人史: 无吸烟、饮酒史。 婚育史: 已婚,丈夫身体健康,育有一子,身体健康。 月经史: 15,6/30, 2012-3-8 ,经量正常,无痛经。 家族史: 母亲患糖尿病,父亲身体健康。 体格检查: T: 38.9℃ ,P:110次/分,R:22次/分,BP:130/65mmHg。体型正常,无贫血貌,浅表淋巴结不大,心肺无异常,腹平软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,Merphy征阴性,右肾区叩痛。双下肢不肿。 实验室检查: 血常规:WBC :18.5×109/L,N 95%,Hb :130g/L,PLT: 200×109/L。 尿常规:PRO(±),WBC 30-35/HP,RBC 12-15/HP。 腹部B超示:肝、胆、脾、胰、肾、输尿管、膀胱未见异常。 分析步骤: 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是:急性肾盂肾炎(败血症可能)。 诊断依据: (1)急性起病,尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿4天,腰痛、发热、恶心1天。 (2)查体:T:38.9℃,右肾区叩痛。 (3)辅助检查:血常规、尿常规均提示感染,腹部B超未见异常。 2. 鉴别诊断 (1)尿路结石。 (2)泌尿系结核。 (3)泌尿系肿瘤。 3. 进一步检查 (1)尿培养。 (2)血培养。 4. 治疗原则 (1)一般治疗:卧床休息,多饮水,进食易消化食物。 (2)药物治疗:抗感染治疗,碱化尿液。 (3)预防复发:注意个人卫生,多饮水,勤排尿。
剧本(问诊): 医生:你好,我是张大夫,是肾脏内科的专科医生。请问你叫什么名字? 患者:我叫XXX。 医生:今年多少岁了? 患者:28岁。 医生:是做什么工作的? 患者:主要是办公室的文职工作。 医生:这次来医院是哪里不舒服? 患者:主要是腰痛。 医生:什么时候开始痛的? 患者:昨天下午。 医生:是突然一下就痛起来,还是逐渐加重的? 患者:突然痛起来的。 医生:之前有其它不舒服吗? 患者:解小便有点不舒服。 医生:怎么不舒服? 患者:解小便痛,而且很急,憋不住,1天要上二十几次厕所。 医生:小便颜色怎么样? 患者:有点红,就像洗肉的水那样淡红色的。 医生:解小便不舒服有多长时间了? 患者:4天左右了。 医生:解小便不舒服有4天了,腰痛只有1天是吗?那腰痛具体是哪里痛,指给我看下好吗? 患者:(手指右肾区) 医生:能不能给我具体描述一下你腰痛的情况? 患者:有点像胀痛。 医生:是一直痛,还是一阵一阵的痛?有没有什么办法能让疼痛缓解? 患者:一直痛,没办法缓解。 医生:有没有什么情况下腰痛可以减轻的?比如说弯腰或者其它。 患者:不行,还是一直痛。 医生:那你的腰痛会影响到你的活动吗? 患者:好像影响不大。 医生:腰痛有没有放射到身体其它地方,引起其它地方痛呢? 患者:好像也没有。 医生:你觉得这些不舒服的症状最近有没有加重? 患者:要比最开始严重,小便颜色比之前要红,人也一会儿冷一会儿热的,还恶心。 医生:感觉恶心啊!那有没有呕吐、肚子痛、拉肚子这些表现? 患者:这些倒没有。 医生:感觉热的时候有没有测过体温? 患者:没有。 医生:你去医院看过吗? 患者:我开始去的药店,那里的工作人员建议我吃“热淋清颗粒”,吃了几天没什么效果。 医生:以前有没有发现过尿路结石? 患者∶没有,我半年前检查过B超,医生说都是正常的。 医生:这次生病之前有什么特别的事情吗?比如说劳累、外出之类的。 患者:我才从外面旅游回来,一回来就生病了。 医生:现在我想再了解一下你的其它情况。最近体重有没有明显变化? 患者:这倒没觉得。 医生:这次生病以来你的精神、睡眠如何? 患者:昨天病情加重之后就不太好了。 医生:最近胃口如何? 患者:腰痛得厉害的时候有点恶心,就不太想吃东西。 医生:大便正常吗? 患者:大便没什么问题。 医生:那我大概总结一下,你这次来看病,主要是4天之前解小便痛、急、次数多,小便颜色像洗肉水一样,昨天开始出现腰痛,感觉发热、怕冷,有时候还有点恶心,是这样吗?(小结和核实病情) 患者:是的。 医生:好,你的情况我基本了解了,我还要了解一下你过去的身体状况和家人的情况,然后给你做必要的检查。 患者:好的。 医生∶你以前得过什么病吗? 患者∶没有,以前身体很好。 医生:那做过手术或者受过外伤吗? 患者:生小孩的时候是剖腹产的,没受过什么伤。 医生∶生小孩是哪年的事情? 患者:2009年。 医生∶当时在哪里做的手术? 患者∶就是你们医院。 医生:有没有输血呢? 患者:没有。 医生:有没有得过乙肝、结核之类的传染病? 患者:没有,我们单位每年体检,我都没问题。 医生∶那有没有对什么药物或食物过敏? 患者∶青霉素不能用,生小孩的时候做过皮试是阳性的。 医生∶有没有做过预防接种? 患者∶小时侯应该打过预防针,记不得了,5年之前打过乙肝疫苗的。 医生∶打了几次? 患者∶3次。 医生:平时有没有其它地方不舒服,比如咳嗽、觉得喘不过来气? 患者:没有。 医生:有没有经常头晕、头痛? 患者:没有。 医生:有没有活动了之后就累得厉害、心慌? 患者:没有。 医生:平时有没有脚肿? 患者:没有。 医生:听你口音是重庆本地人? 患者:就是,土生土长的重庆人。 医生:你有什么特殊的爱好吗,比如说烟酒之类? 患者:从来不沾,我家里人都不抽烟喝酒。 医生:结婚多久了? 患者:已经5年多了。 医生:你爱人身体好吗? 患者:他身体很好。 医生:09年生的小孩,那三岁了,是儿子还是女儿? 患者:儿子,调皮捣蛋的。 医生:小孩子嘛,都这样,他身体怎么样? 患者:也很好,没怎么生病。 医生:那你还比较省心嘛。平时月经规则吗? 患者:很规则,每个月准时来,每次6天左右。 医生:几岁开始来的月经?最近一次是什么时候? 患者:15岁吧,这个月8号才来过。 医生:有痛经吗? 患者:没有。 医生:你父母身体怎么样? 患者:妈妈有糖尿病,一直在吃药,爸爸还好,没什么问题。 医生:我现在需要给你做个体格检查,需要你配合一下。先去把小便解干净好吗? 患者:好的。
体格检查: 医生:帮助患者摆好体位,并充分暴露腹部,依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊。 做完体格检查后,告知患者结果:右肾区有叩痛。
辅助检查: 医生:从你的表现我们考虑急性肾盂肾炎的可能性很大,现在需要进一步检查来明确,好吗? 患者:好,要做哪些检查呢? 医生:首先查一下小便常规,明确一下是不是有感染,再做个泌尿系B超,看看尿路结构有没有什么异常。 患者:好的。 【尿常规:PRO(±),WBC 30-35/HP,RBC 12-15/HP。腹部B超示:肝、胆、脾、胰、肾、输尿管、膀胱未见异常。】 患者:医生,这是我小便常规和B超结果。 医生:小便里白细胞很多,红细胞也有,尿路感染比较明确了。B超没有问题,看来还是因为外出旅游的卫生问题导致的感染。现在我们要给你做尿培养,明确一下是什么细菌导致的感染。然后我们还需要给你抽血化验,查一下血常规和血培养,了解感染有多严重。从你的表现来看,目前不排除细菌已经入血,导致败血症的可能。 患者:败血症!是不是白血病啊? 医生:败血症不是白血病,只是细菌感染到了血液里面,白血病是骨髓造血出了问题,两者完全不一样的,别紧张。如果出现败血症,只要用抗生素把血里的细菌都杀死就行了。所以我们需要给你做个血培养明确一下。 患者:那就好,我还以为是白血病,治不好呢。 医生:我们现在就去完善这些检查好吗? 患者:好的。
解释病情,达成一致: 血常规:WBC :18.5×109/L,N: 95%,Hb :130g/L,PLT: 200×109/L。 医生:你的血常规提示感染比较严重,我们需要给你静脉输液治疗,我建议你住院。 患者:需要住多长时间呢? 医生:那我们需要看你的血培养结果,如果只是单纯的肾盂肾炎,可能只需要住两周左右,但如果血培养有细菌生长的话,治疗时间就需要至少1个月了。 患者:要那么长时间啊!能不能给我用好点的药,治疗时间短点? 医生:不管用多好的药,总的疗程都需要那么长,不然细菌没有完全杀死,尿路感染还会复发,反复发作的话会变成慢性,治疗就麻烦了,甚至可能影响肾脏功能。 患者:会有那么严重?那好吧,还是要彻底治好才行。我还有什么需要注意的呢? 医生:尿路感染与个人卫生关系很大,平时要注意清洁下身,特别是外出时和夫妻生活之后,要勤换内衣,多喝水,勤排尿。 患者:好的,我以后会更加注意的。 医生:那我现在把住院证开给你,到一楼出入院处去办手续吧。 患者:好,谢谢你了医生,我现在去办住院手续。 医生:不客气,祝你早日康复! |
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