3月25日上午6时23分，黄承约电话询问李玉康能否使用塔吊吊运钢筋。

8时03分，李玉康同意安排塔吊班组使用3#塔吊配合福建高刻度公司吊运钢筋。

8时30分许，地面钢筋加工区钢筋工人将 重约2100kg钢筋绑钩完成，地面塔吊信号工张明华通过对讲机通知塔吊司机岳宏黎起钩。钢筋起吊后，塔吊大臂逆时针旋转，摆动至塔楼核心筒上方后，经第23层塔吊信号工彭秀琼确认吊物位置后，通过对讲机通知岳宏黎缓慢下钩。当钢筋吊运至钢筋周转平台附近时，3名工人上前接应。

约8时37分，钢筋周转平台 工字钢梁突然发生坍塌， 三名工人随钢筋、工字钢梁及压型钢板等 从第23层坠落，相继击穿第22层、第21层已铺设的压型钢板及已基本绑扎完成的钢筋， 第22层2名工人和第21层1名工人同时发生坠落，正在第 20层楼面作业的2名工人被坠落坍塌物击中（图7）。 以上8名工人被坠落坍塌物掩埋在第20层楼面（图8）。

经现场紧急营救， 事故最终造成3人死亡，5人受伤（3人送往医院救治；2人轻微受伤现场自行脱困）。

直接原因

事故调查组经过现场勘察、第三方检验、计算分析、事故现场相关人员谈话问询等大量调查取证和分析论证工作，认定事故直接原因为：

在翼缘板和腹板厚度未达到20a工字钢标准的2条工字钢梁搭建的钢筋周转平台上，3月24日晚吊运到平台的钢筋在未搬离前，25日早第一吊钢筋集中堆放在北侧工字钢梁上。叠层、偏北堆放的钢筋 导致北侧工字钢梁上翼缘板发生局部弯曲变形，腹板随之屈曲，北侧工字钢梁失稳下坠；北侧工字钢梁失稳下坠带动南侧工字钢梁失稳破坏， 导致整个平台垮塌。

有关单位存在的问题

1.台商总部大厦公司（1）未有效落实建设单位安全生产责任。（2）未有效消除项目安全风险隐患。

2.广东明正公司（1）现场监理部人员配备不足、专业水平不高。

投标报建14人，中标后因项目延期又与台商总部大厦公司约定， 实际驻场监理仅5人（总监理工程师1人，专业监理工程师2人、监理员1人、资料员1人）。报建的机电专业监理 不在项目部办公，不定期到项目部补签有关资料。现场机电监理工作 由他人代替。

事发时，项目已有 土建、钢结构、消防、机电、幕墙等5个专业工程，267人同时作业，监理机构人员配置不能满足监理任务实际需要。

总监理工程师黄章湘、土建专业监理工程师冯跃华、现场监理员王滨 不清楚司索工岗位需要持证上岗且 不能混同于信号工单独作业的规定。

（2）现场监理安全管理力度不足、深度不够、管理不严。（3）违规编制、审批多份监理实施细则和方案。

3.上海宝冶公司（1）施工企业安全生产主体责任不落实。

登记的具有一级注册建造师资格的 前后2任项目负责人宋升明、程齐在该项目中 均未实际履行对涉事项目安全生产管理全面负责的责任，存在权责不对等问题。除程齐、陈波外，项目部其他人员 均无书面任职通知。

（2）项目管理混乱，安全管理工作落实不到位。项目有 16名特种作业操作人员证件 涉嫌假证。（3）对核心筒钢筋周转平台的工字钢梁安全监管措施不到位。（4）对塔吊施工安全管理存在失控漏管情形。（5）未制定专项施工方案即组织开展钢结构安装施工。（6）主要管理人员备案登记造假，违规使用劳务派遣人员。

项目部现有 29名员工中，共有 19名员工社保关系不在上海宝冶公司（含相关分公司），其中属于 劳务派遣人员多达16人。

......

事故责任认定以及处理建议

移送司法机关处理人员（5人）

1.上海宝冶公司（施工总承包单位）2人

（1）陈波，男，群众，上海宝冶公司 事发项目部实际负责人（报建技术负责人），负责项目部全面工作。 建议移送司法机关依法追究其刑事责任，并自刑罚执行完毕之日起， 5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。

（2）李玉康，男，群众，上海宝冶公司 事发项目部工程部部长、施工主管，负责施工现场安全生产及协调工作。 建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

2.广东明正公司（监理单位）1人

（3）黄章湘，男，群众，广东明正公司事发项目 总监理工程师，负责监理项目的全面工作。 建议移送司法机关依法追究其刑事责任；建议由合作区城市规划和建设局依据《建设工程安全生产管理条例》等有关规定，依法 对其持有的相关注册执业资格证书作出相应处理。

3.福建高刻度公司（土建劳务分包单位）2人

（4）郑志煌，男，群众，福建高刻度公司事发项目 土建工程现场负责人。 建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（5）黄承约，男，群众，福建高刻度公司事发项目 土建工程现场安全员。 建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

上述5人建议待司法机关依法作出处理后，由涉事企业或其上级主管部门按照管理权限及时给予相关的政务处分。

13人被立案调查！1人被处罚

1.台商总部大厦公司（建设单位）2人

（1）杨永祥，男， 中国台湾籍， 台商总部大厦公司法定代表人。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。

（2）刘柄进，男， 中国台湾籍， 台商总部大厦公司工程总监。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。

2.上海宝冶公司（施工总承包单位）7人

（3）高武久，男，中共党员， 上海宝冶公司法定代表人、党委书记兼董事长。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条等法律法规对其进行立 案调查，追究其相关法律责任。对其在事故防范中涉及的违纪行为， 建议移交相关纪委监委依法调查处理。

（4）靳峰，男，中共党员， 上海宝冶广州分公司副总经理，分管粤西片区负责人。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。对其在事故防范中涉及的违纪行为，建议移交相关纪委监委依法调查处理。

（5）程齐，男，中共党员， 上海宝冶公司事发项目报建项目负责人。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任；建议由合作区城市规划和建设局依据《建设工程安全生产管理条例》等有关规定， 依法对其持有的相关注册执业资格证书作出相应处理。对其在事故防范中涉及的违纪行为， 建议移交相关纪委监委依法调查处理。

（6）邱翔，男，群众， 上海宝冶公司事发项目安全部部长。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。对其在事故防范中涉及的职务违法行为， 建议移交相关监委依法调查处理。

（7）苏文灿，男，群众， 上海宝冶公司事发项目技术部部长。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。对其在事故防范中涉及的职务违法行为，建议移交相关监委依法调查处理。

（8）祁向杰，男，群众， 上海宝冶公司事发项目物资部物料主管。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。

（9）陈正容，男，群众， 上海宝冶公司事发项目安全员。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。

3.广东明正公司（监理单位）2人

（10）刘余勤，男，群众， 广东明正公司法定代表人，总经理兼技术负责人。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。

（11）冯跃华，男，群众， 广东明正公司事发项目监理部土建监理工程师。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。

4.福建高刻度公司（土建劳务分包单位）1人

（12）陈国祥，男，群众， 福建高刻度公司法定代表人，事发项目土建劳务分包单位项目负责人。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。

5.中核华兴达丰公司（塔式起重机专业承包单位）2人

（13）邱国燊（YAUKOKSAN)，男， 新加坡籍， 中核华兴达丰公司法定代表人。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条等法律法规对其进行 立案调查，追究其相关法律责任。

（14）彭秀琼，女， 中核华兴达丰公司事发项目塔吊信号工。建议由合作区城市规划和建设局移交有关主管部门依据《关于印发的通知》（建质〔2008〕75号），对其持有的《建筑施工特种作业操作资格证》 有关资质依法作出处理，并由中核华兴达丰公司依据内部管理规定对其 作出处理，处理结果抄送合作区城市规划和建设局。

相关行政职能部门在调查过程中发现事故责任单位或者人员存在其他违反法律、法规、规章规定的违法行为，应当给予行政处罚的，依照相关规定 予以处理。事故责任人员涉嫌犯罪的， 建议由司法机关依照刑法有关规定追究刑事责任。

建议给予党纪政务处分的人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门和有关单位公职人员履职尽责方面的问题及相关材料， 已将相关线索移交合作区纪检监察工作委员会追责问责审查调查组。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由合作区纪检监察工作委员会提出。

企业处罚及详细内容请见正文。

调查报告原文：

筑龙项目管理

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