按 DRG 定价支付医疗费用：我们走到哪一步了？

于丽华 郎婧婧

国家卫生健康委卫生发展研究中心医药成本价格研究部

按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, 即 DRG）是目前国际上比较公认的一种先进的现代化管理方法，20 世纪 60 年代末由耶鲁大学首创，1983 年被美国 Medicare 用于住院预付费体系中，之后被澳大利亚、德国，法国、英国、日本、韩国、北欧等发达国家和东欧、亚非拉的发展中国家引入，广泛应用于定价支付、预算管理、绩效评价与比较等领域 (1, 2)。

DRG 作为一种精细化管理工具，结合相应的付费机制，可以有效满足医疗费用控制、医院管理和医保管理的要求，对推进支付方式从后付制转向预付制、促进医疗系统改善绩效管理具有重要意义 (3)。

DRG 概念及应用领域

DRG 是按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗程度的相似性，将住院病人分成一定数量的疾病组，以实现不同的管理目标。

DRG 原则上要覆盖所有的住院病人（除罕见病、精神、中医、创新技术等特殊情况），决定病人分到哪一个组的最主要因素是病人本次住院的主要诊断和采取的主要治疗方式（手术操作），以及其他如病人是否有合并症并发症、住院天数、年龄等要素，综合这些因素，资源消耗相似的病人可以分在一个组内，住院疾病一般可以被分为 600～2000 个疾病组 (1,2)。

一个国家或一个地区可以对本地区医疗机构，以已经确定好的 DRG 组为单位，进行收付费管理、或医保支付管理、绩效考核以及对该地区所有医疗机构资金的分配与管理等。

中国 DRG 版本介绍

2017 年国家层面开始试点，目前国家层面主要有以下三种用途。

1

用于收付费管理的 C-DRG

共包含 900 个 DRG 组，其特点如下：

1、 由中国的临床医生结合中国疾病谱特征，按临床相似性进行分组，以卫生健康委财务司《全国医疗服务成本与价格监测与研究网络》中 1400 余家医疗机构的费用和成本数据进行验证，确定最终分组；

2、 创新规范了供临床医生使用的《中国临床疾病诊断规范术语集》（CCDT）和《中国医疗服务操作分类与编码》（CCHI）作为分组的标准工具，并将上述工具和 ICD-10 疾病分类、ICD-9-CM-3 手术操作分类进行对接，便于医院管理；

3、 在全国首创按 DRG 收费和付费一体化改革，即每个 DRG 组均有一个价格，医院提供服务后按 DRG 组的价格收费，医保按 DRG 组的价格制定医保支付比例进行支付 (3)。

2

是用于医保付费管理的 CHS－DRG

国家医保局于 2019 年在全国 30 个试点城市推开的 DRG 付费改革，使用 CHS-DRG 版本，该版 DRG 共包含 376 个核心 DRG 组（A-DRG），618 个细分 DRG 组，使用医保版 ICD-10 和 ICD-9-CM-3 作为分组工具。

3

用于绩效评价管理的 CN-DRG

国家卫生健康委医政医管局在 2013 年推开的应用 DRG 开展医院绩效评价，使用 CN-DRG 版本，共包含 804 个 DRG 组，使用国家临床版 2.0 ICD-10 和 ICD-9-CM-3 作为分组工具。在 2019 年启动的三级公立医院绩效考核中也引入 CN-DRG 进行指标设计和评价。

DRG 收付费改革的实践与应用

我国长期以来实行的是按项目收付费，即以医疗服务项目为计价单位，医院根据向患者提供的服务进行累加收费，其特点是医院收入与提供的服务量直接相关，与疾病诊疗的主要诊断和主要操作无关，缺点是容易诱导病人消费 (4)。

按 DRG 收付费是以分好的疾病组为单位，预先制定每个组的价格用于医院收费和医保付费，该疾病组的价格包括了病人从入院到出院整个过程中开展的医疗服务及使用的药品和卫生材料，医保方按该价格和医保的支付比例向医院支付，医院方也按同样的价格和患者的自付比例向患者收费。

而每一个病人进入哪个 DRG 组，或者说按哪个 DRG 组收付费，与这个病人出院最终确定的主要诊断和主要操作密切相关，而与他做了多少个项目无关。

DRG 收付费改革方案的特点是每个 DRG 组的价格是事先确定好的，所有的药品、耗材均变为了医院的成本，其运行的基本原则是： 超支不补，结余归已。

这种政策的执行极大促进了医院运营从注重扩大收入转向注重成本管控，激发医院规范行为、控制成本的内生动力，使医疗机构在保证患者质量安全的情况下，主动改变行为，控制成本，提高效率，以获得最大的结余。

例如一位有合并症的原发性肝细胞癌患者住院期间主要进行了根治性肝癌肝叶切除术，按项目收费时，根据患者实施的服务项目进行累加，总费用在 4 万到 10 万不等。

实行 DRG 管理后该类患者被分入「肝脏的复杂手术，有合并症并发症」DRG 组，以某试点地区为例其收付费标准统一为 8 万，医院根据临床实际结合临床路径提供适宜的服务及药品耗材，只要进入这个组的病人一律按 8 万结算。

因此，医疗机构要大力提高医院精细化管理水平，规范医生诊疗行为，合理控制成本，促进医院和医务人员获得收益。

未来应用的展望

中国近几年持续深化医改，在支付方式改革方面力度逐年增大，成效显著，结合国际 DRG 实施的经验以及中国目前现状，中国未来 DRG 改革的趋势如下：

1

统一版本

从国家层面发布统一的 DRG 版本，以及统一的疾病分类和手术操作等分组工具，无论将 DRG 应用到哪个领域，从国家层面版本要保持一致，才能使用统一的信息语言进行比较和发展；

2

监测体系

形成基于 DRG 上报数据的全国统一的监测体系，监督医疗服务行为规范、防范医保基金风险，也为开展院际和专科间的比较分析提供信息平台；

3

调整机制

建立长期的动态调整机制，对 DRG 分组、分组工具、支付标准和配套政策进行定期的更新和调整；

4

有针对性

未来的医保支付方式改革趋势是实行多元复合式的支付方式，没有一种支付方式能够包打天下，一定是针对不同医疗服务特点，推进不同的支付方式改革；

5

明确主体

要坚持和明确，医务人员才是支付方式改革的主体，所有的支付方式改革都要遵循临床规律，尊重临床规范，统一医务人员的诊断和操作标准，由医务人员对诊疗信息负主体责任，才能有效规范和真实的反映诊疗行为，为未来实施收付费改革一体化奠定基础。

Hepatobiliary Surgery and Nutrition（ISSN: 2304-389X），简称 HBSN，2012 年 12 月创刊，2014 年收录于 PubMed，2017 年收录于 SCIE，2018 年和 2019 年的影响因子分别为 3.4 和 3.9 分，今年最新影响因子已到 5.296 分。

目前在世界 210 本外科杂志中排列第 9，在亚洲外科系列杂志中排第 1 位。

该期刊为亚洲分数最高的外科类和营养类期刊，HBSN 杂志目前刊登有关肝胆胰疾病的临床和基础研究的文章，也涵盖肿瘤学、营养、代谢的相关研究的文章。

参考文献：

（1）Fetter RB, Shin Y, Freeman JL, et al. Case Mix Definition by Diagnosis-Related Groups. Medical Care 1980, 18: 1-6.

（2）Busse R, Geissler A, Quentin W, et al. Diagnosis-related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. Open University Press (England), 2011:3-41.

（3）张振忠, 江芹, 于丽华. 全国按疾病诊断相关分组收付费规范的总体设计. 中国卫生经济杂志，2017; 36:5-8.

（4）Langenbrunner JC, Cheryl C, Sheila OD. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems How to Manual. The World Bank (Washington, D.C.), 2009:6-7.

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