中等血管闭塞的定义

在最近的一篇文章中，中等血管闭塞被定义为M2、M3、A2、A3、P2或P3段的闭塞。话虽如此，大血管闭塞和中等血管闭塞之间的区别其实是有争议的。例如，现在有多种方法来确定大脑中动脉M1段（被认为是“大血管”）和M2段之间的边界。

此外，由于M2闭塞，特别是影响主支的闭塞，可引起与M1闭塞相同的临床症状，一些作者将M2闭塞纳入大血管闭塞的定义中。考虑到解剖学和临床症状的可变性，基于形态学特征（即血管解剖和大小）和临床症状（即与闭塞血管相称的症状）的多维定义可能优于单纯的解剖学定义。

原发性和继发性中等血管闭塞

并非所有的中等血管闭塞都是相同的：中等血管闭塞可以根据其基本机制分为原发性中等血管闭塞和继发性中等血管闭塞。“原发性”中等血管闭塞是新发的，其病因与大血管闭塞相似。“继发性”中等血管闭塞发生在大血管闭塞发生血栓转移或碎裂时。这可能是自发或医源性的，在静脉溶栓后或介入治疗期间发生的。

如果继发性中等血管闭塞位于受原发性闭塞影响的区域之外，则代表栓塞至新区域；如果继发性中等血管闭塞位于近端闭塞区域之内，则代表栓塞至远端区域。另一种罕见的亚型是“并发中等血管闭塞”，即与其他闭塞同时发生的中等血管闭塞。它们可能是“栓子浴”的一部分，也可能是由于近端的栓塞物碎裂所致。

中等血管闭塞脑卒中的患病率及临床病程

尽管由于中等血管闭塞卒中更远的闭塞位置和更少的广泛缺血我们通常认为中等血管闭塞卒中的预后比大血管闭塞卒中更好，但最近一项来自INTERReCT和PRove-IT的队列研究的分析表明，四分之一的中等血管闭塞卒中患者在目前最好的治疗方案甚至包括了必要的静脉溶栓的情况下在90天内仍没有达到功能独立性（改良Rankin量表（mRS）0–2）。只有一半的中等血管闭塞卒中患者取得了良好的结果（mRS 0–1）。这些发人深省的结果强调了我们需要更有效的治疗方法。

鉴于血管内治疗（EVT）在大血管闭塞卒中中卓有成效，将这种治疗扩展到中等血管闭塞患者似乎是顺理成章的。许多神经外科医生已经开始为中等血管闭塞卒中的患者常规提供介入治疗，特别是在M2闭塞的情况下，但中等血管闭塞的介入治疗没有随机实验证据，而且由于血管较小，中等血管闭塞的介入治疗可能增加手术并发症的风险。因此，介入治疗是否真的有益于中等血管闭塞卒中的发生还有待考证。此外由于与大血管闭塞相比中等血管闭塞的血管口径更小，远端闭塞位置更多，介入治疗在应用到中等血管闭塞患者身上时其方法和技术需要调整。

在下文中，我们回顾了有关中等血管闭塞的介入治疗的治疗适应证、影像学选择标准、治疗技术以及中等血管闭塞的介入治疗后的临床预后的相关文章。最后，我们对当前的发展和存在的问题的各种观点做出了总结。

搜索策略

我们使用搜索词stroke，thrombectomy，endovascular，aspiration，mechanical，small，distal，medium，M2，M3，A2，A3，P2和P3搜索了电子数据库Medline/PubMed、Google Scholar和EMBAE。我们纳入了原始研究、系统综述和荟萃分析，这些研究的选入条件包括：有应用血管内手段治疗中等血管闭塞卒中患者的血管造影和或临床结果报告；包括至少5名患者；英文发表。被筛选出的原文的目录被用于其他的研究项目。检索的文献截至2020年11月23日。表1和表2标明了文献检索期间确定的研究和系统综述的概述。

表1

表1续表

成像方法——如何成像中等血管闭塞卒中？

通过回答以下问题，基线成像可以决定中等血管闭塞卒中的血管内治疗决策，或参与随机中等血管闭塞的介入治疗试验：

自2015年介入治疗（EVT）被确立为标准治疗方法以来，所有急性缺血性脑卒中患者都建议进行无创性神经血管成像（CTA或较低频率的MR血管造影），因此应在所有中等血管闭塞患者中进行无创性神经血管成像。

在过去，在非侵入性成像中检测中等血管闭塞一直是一个挑战，但创新的成像技术，如多相CTA（包括彩色编码的mCTA图）和CT灌注已经使得快速可靠的中等血管闭塞检测成为可能（在线补充图2）。

与大血管闭塞相比，确定中等血管闭塞中是否存在可挽救的脑组织更加困难。目前用于大血管闭塞卒中的已建立的介入治疗成像选择标准，即艾伯塔卒中项目早期CT评分（方面）≥6，中到良好侧支循环，和目前建立的灌注不匹配/核心标准（例如，rCBF图上的缺血核心）在中等血管闭塞脑卒中中可能很少使用。

由于闭塞的血管更远，缺血区域将更小，因此，APECT评分通常更高，严重低灌注区域（即“核心区域”）更小。在评估脑灌注状态时，必须仅评估中等血管闭塞下游受影响区域内的脑灌注，这相当困难，尤其是在ACA和PCA区域。到目前为止，还没有建立标准化的方法。

由于NCCT对早期缺血性改变的检测相对不敏感，且具有较高的一致性信度，同时由于在常规CTA/MRA图像上检测中等血管闭塞有时比较困难，因此经常需要使用更进一步的成像方法（CTP和MRI）。

然而，准确地确定中等血管闭塞卒中的梗死核心和半影十分困难，甚至根本不可能，因为最近的文献表明，我们目前缺乏用常规成像方法精确描绘梗死“核心”的能力。更重要的是，描绘缺血核心和半影甚至可能没有必要，因为过去的早期时间窗大血管闭塞试验未能显示任何容积截止值，低于该值介入治疗不再有益，因此目前针对早期时间窗大血管闭塞患者的介入治疗指南仅依赖NCCT和APECT评分来估计不可逆组织损伤的程度。

也就是说，在中等血管闭塞卒中中使用NCCT的层面作为影像标准可能是有问题的，因为大脑前动脉和后动脉区域根本无法区分，即使在大脑中动脉中等血管闭塞中，NCCT的层面可区分的范围也相对较小，因为内囊、豆状核和尾状核不太可能被区分，在大脑皮层的6个区域中，只有少数可以被NCCT的层面区分。同时，对于典型的M3段栓塞，NCCT的层面可以是8、9或10。

我们选定的大多数中等血管闭塞的介入治疗研究使用基于CT的成像方案，其中大约一半使用CT灌注作为标准方案的一部分，无论时间框架如何，以及一些报道的基于MRI的DWI±PWI序列方案（表2）。仅依赖NCCT和单期CTA的研究主要是随机大血管闭塞试验和大血管闭塞登记的亚组分析，即M2闭塞是所有病例中的一小部分。

表2

许多研究只是将用于大血管闭塞卒中的灌注阈值和APECT评分转移到他们的中等血管闭塞患者样本中，这对于中等血管闭塞患者的选择可能并不是最恰当的。只有少数研究采用了成像选择标准，并使用了更高的APECT评分。表3提供了不同中等血管闭塞成像模式的概述。未来的研究应致力于发展中等血管闭塞特异性的介入治疗影像学选择标准。

表3

中等血管闭塞的介入治疗的临床介入治疗选择标准

正如中等血管闭塞卒中中介入治疗患者选择没有统一的影像学标准一样，临床选择标准也没有共识。一些中等血管闭塞介入治疗研究使用的临床选择标准为NIH阈值≥6，因为目前该标准推荐用于大血管闭塞卒中。然而，最新的前瞻性队列研究分析显示，1/3的中等血管闭塞卒中患者的基线NIH