患者男，28 岁，既往体健，自诉无药物过敏史，血压 100/70 mmHg。近 2 日因咽部干燥、咽痛以及吞咽困难 于当地县医院输注青霉素进行治疗 ，皮试阴性，但在输注青霉素时感到浑身瘙痒，测其血压为 85/45 mmHg。

立即针对青霉素过敏反应进行抢救，给予肾上腺素 1 mg，升压状况不佳，5 分钟后又给予肾上腺素 1 mg，同时对患者给予多巴胺 50 mg 静脉滴注， 患者血压迅速升至 175/125 mmHg，心率高达 165 次/分，患者呼吸突然急促，出现胸闷，并伴有大量的粉红色泡沫痰，立即进行急诊抢救治疗。

查体：体温 36.7℃，呼吸 38 次/分，脉搏 162 次/分，血压 170/110 mmHg；口唇明显发绀、扁桃体肿大、咽部充血；听诊律齐，未闻及病理性杂音，双肺布满湿啰音，腹软、无压痛；肝脾未触及，下肢无水肿。

诊断：急性左心功能衰竭、上呼吸道感染。

处理：发现患者出现急性左心衰后，立刻给予患者静脉注射毛花苷丙 0.4 mg，速尿 20 mg，地塞米松 5 mg，二羟丙茶碱 0.3 g，同时将酚妥拉明 10 mg 加入 250 mL 5% 葡萄糖液中继续滴注，40 分钟后患者症状缓解，血压恢复至 96/64 mmHg，心率 94 次/分，呼吸 28 次/分，肺部听诊湿啰音明显减轻。

病例中提到该患者「 双肺布满湿啰音」，说明患者已经出现了 急性肺水肿，原因是什么呢？

分析原因可能为肾上腺素和多巴胺的缩血管作用使得外周阻力血管发生强烈的收缩导致心脏的后负荷加重从而加重急性左心衰竭进而导致急性肺水肿的发生。

肾上腺素以及多巴胺具有强烈的缩血管作用，因此多应用于心脏骤停以及休克的抢救中。由于患者对药物作用的相关受体的敏感性有所下降，使得机体对药物的耐受性明显的增高（休克可以导致机体处于一种缺氧状态，随着缺氧状态的延长,肾上腺素能受体功能恶化，敏感性降低，需要更大剂量的肾上腺素才能激活）。

所以当静脉大剂量应用肾上腺素以及多巴胺时，虽然有助于对病情的恢复，但是对于像本例患者这类心功能比较好的患者静脉使用此类药物，会使得患者的外周血管发生强烈的收缩，短时间内使得心脏的后负荷明显增大，最终导致急性左心功能衰竭以及肺水肿的发生。

对于过敏的患者只有在患者出现严重的过敏反应时可以小剂量注射肾上腺素，并且一定要关注患者的基础血压。若患者的基础血压本身就比较低，那么过敏反应时的血压与患者的基础血压相差不多时可以先使用小剂量的肾上腺素进行纠正， 再使用多巴胺必将加重左心功能衰竭。

图源：站酷海洛

抢救时使用升压药，应该注意什么？

1、肾上腺素

常用于抢救过敏性休克。因其具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克造成的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。

注意事项：在 吩噻嗪类药物引起的低血压中，肾上腺素的使用可导致血压进一步下降， 应慎用；反复在同一部位给药可导致组织坏死，应当注意轮换注射部位；用肾上腺素滴眼液时，应在使用缩瞳药后至少 5 分钟再用药，预防头痛的发生；老年人对拟交感神经药的作用较敏感，故应用时应谨慎等。

2、麻黄碱

是拟肾上腺素药，可用于蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉引起的低血压及慢性低血压症，对严重支气管哮喘治疗效果不及肾上腺素， 但用于鼻黏膜充血和鼻塞时，治疗效果好于肾上腺素。

注意事项：短期内反复用药，作用可明显减弱，停药数小时后可以恢复，可以将用药次数控制在每天 3 次之内；因此药可致血压升高、排尿困难等副作用，对老年人应慎用；与洋地黄苷类合用，可致心律失常等。

3、多巴胺

可适用于多种原因引起的休克。小剂量时，可使肾及肠系膜血管扩张；中等剂量，可对心肌产生正性应力作用；大剂量时，可使肾血流量减少、收缩压及舒张压增高。适用于洋地黄及利尿药无效的心功能不全。

注意事项：与肾上腺素等血管活性药合用时注意心排血量的改变；与全麻药合用时，应当关注患者恶性心律失常事件的发生；应用此药时，应当先纠正血容量，并且注意减慢滴速，时刻关注心率、血压等外周灌注情况。

4、异丙肾上腺素

是一种 β 受体激动剂，多用于支气管哮喘及心脏房室传导阻滞。

注意事项：用药前后及用药时应当检查或监测血钾浓度；气雾吸入时，应限制吸入的次数和吸入量，预防耐受现象的发生；舌下含服时，宜将药片嚼碎，尽快达到速效的目的；用于明显缺氧的哮喘患者，若大剂量应用，可出现室速甚至室颤。

5、去甲肾上腺素

主要用于各种原因引起的休克，通过激活外周的 α 受体，使外周动脉收缩，维持血压，对β受体的激活作用较弱。

注意事项：用药后可能出现头痛、心悸等不良反应，高血压、房室传导阻滞、无尿的患者禁用；使用外周静脉输注时，需要观察有无渗漏，以防发生皮肤坏死；出血性休克的患者一定禁用。

6、多巴酚丁胺

主要用于低排血量型和心率缓慢的休克患者。机理是选择性 β1 受体激动剂，加强心肌收缩，增加心排血量， 其改善左心功能的作用要优于多巴胺。

注意事项：梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。

7、间羟胺

适用于各种休克及手术引起的低血压。主要激活 α 受体，作用比去甲肾上腺素弱，但更为持久，可增加心肌收缩力。肌注 5 分钟，静脉注射 1～2 分钟即可起效。

注意事项：由于累积效应，须观察血压 10 分钟后决定是否重复给药；连续用药可能引起耐药。

8、甲氧明

主要用于外科手术中维持血压，尤其常用于脊髓麻醉所致的低血压。主要为α 受体激动剂，作用较去甲肾上腺素弱，但效果持久，且对心脏无兴奋作用。

注意事项：甲亢及器质性心脏病患者禁用；大剂量时可引起心动过速。

在以后的抢救工作中一定要时刻记住这句话： 升压药是一把「双刃剑」，用前和用后都要评估患者的状态，以获最大的疗效！

用药手册免费领

抢救用药关乎患者生死，马虎不得。但是药物太多，急症情况复杂，怎么快速选出你最需要的药物和剂量？

我们为你准备了临床必备用药宝典！

「常用急救用药速查手册」

限时包邮免费送

37 种常用急救药物药物一本总结！

方便携带，随时翻阅！

临床必备，只送不卖！

（手册实物图）

回复「101」 免费参与领取

👇 👇 👇

注：不是在本文下方回复口令 101 ！请扫描上方海报二维码后或直接在丁香公开课后台在对话框回复口令，按照此路径才能免费参与领取哦！

参考文献

[1]Teja Bijan,Bosch Nicholas A,Walkey Allan J,Pinto Ruxandra,Wunsch Hannah. Vasopressor Dosing in Septic Shock Clinical Trials: A Systematic Review and Ecologic Study.[J]. Annals of the American Thoracic Society,2020,17(6)：773-776.

[2]Manal M. Fardoun,Khodr Issa,Dina Maaliki,Suzanne A. Nasser,Elias Baydoun,Ali H. Eid. Estrogen increases expression of vascular alpha 2C adrenoceptor through the cAMP/Epac/JNK/AP-1 pathway and potentiates cold-induced vasoconstriction[J]. Vascular Pharmacology,2020.

[4]Campos Renan Costa,Dias Carine,Darlot Florence,Cador Martine. Double dissociation between actions of dopamine D1 and D2 receptors of the ventral and dorsolateral striatum to produce reinstatement of cocaine seeking behavior.[J]. Neuropharmacology,2020,172.

策划 | 陈小北

投稿 | [email protected]

题图 | 站酷海洛返回搜狐，查看更多