文 | 李琼

医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，因医疗机构或其医务人员的过错导致患者受到损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗纠纷中责任界限如何划定？何种情况下由医方承担责任？何种情况下医方免责？患者又该如何举证？何种情况下又免于举证呢？笔者结合12年三甲医院临床医师工作经验，从医学+法律的角度行文如下。

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被告恒定

医疗机构在一般的医疗损害责任纠纷中的诉讼地位只能是被告而非原告，即作为责任主体的医疗机构在诉讼中为恒定被告。当然，特定情况下比如医疗服务合同纠纷中原被告地位可能有所突破。

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案由

在2008年《最高人民法院民事案件案由规定》中，医疗损害赔偿纠纷作为第四级案由，规定在“生命权、健康权、身体权”第三级案由之下。2010年《侵权责任法》实施后，“医疗损害责任纠纷”作为第三级案由出现，同时增设两个第四级案由“侵害患者知情同意权责任纠纷”“医疗产品责任纠纷”，实践中优先适用第四级案由，对于医疗产品缺陷造成患者损害的案件，不能以第三级案由“产品责任纠纷”而应当以第四级案由“医疗产品责任纠纷”来确定案由。同时，对于第四级案由不能涵盖的情况，统一确定为第三级案由“医疗损害责任纠纷”。

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管辖

医疗损害责任纠纷案件的管辖，适用《民事诉讼法》第29条的规定，由侵权行为地或者被告住所地法院管辖。根据《民事诉讼法解释》第24条的规定，《民事诉讼法》第29条所规定的侵权行为地，包括侵权行为实施地、侵权结果发生地。也就是说医疗机构所在地法院和患者损害后果发生地法院均有管辖权，作为恒定原告的患方可以选择管辖法院，向医院所在地法院或结果发生地法院提起诉讼。

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归责原则

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归责原则的历史演变

在2010年《侵权责任法》出台之前，医疗损害责任采取过错推定原则，依据当时的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2001）》第四条第一款第八项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”推定医疗机构存在过错，交由医疗机构“自证清白”、证明自身无过错。该规则实践中导致两个负面后果，一方面鉴于无举证压力，部分患者没有实际损害也告医院，造成诉累；另一方面医方由于巨大的责任压力，不得不采取多做检查、留下证据、耗费巨量时间用于反复完善病历等“非常规”办法来自保，在一定程度上造成过度医疗、保守医疗，最终导致看病难、看病贵和阻碍医学进步。2010年《侵权责任法》的出台改变了这一状况，根据《侵权责任法》的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则，有过错，有责任，无过错，无责任。2021年《民法典》沿袭了这一规则。

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归责原则现状

立法机关充分考虑医疗活动的学科未知探索性、患者体质特异性和高度专业性，为防止一味的“过错推定”可能助长医方保守治疗停滞探索、过度检查留证自保，不利于医学科学进步和诊疗提质降费，故经立法研讨对诊疗活动引起的纠纷，采用了一般过错原则，即有过错，有责任，无过错，无责任。

1.医疗损害责任以“过错责任”为原则

案例：患者吕某，39岁，因“大便次数增多3天”，先后三次至某市一医院门诊找同一专家就诊，拟诊“肠易激综合征(IBS)”，均给予口服药物治疗，患者症状无明显好转。1月余后，因病情加重至另一家医疗机构就诊，完善相关检查，诊断“溃疡性结肠炎”，先后三次住院治疗病情好转出院。后吕某申请医疗鉴定，鉴定意见认为存在医疗过错，不能排除某市一医院对吕某的诊疗行为有延误疾病诊断的可能，但溃疡性结肠炎具有慢性过程、反复发作的特点，其目前状况符合其自身疾病自然转归，故某市一医院该医疗过错对其最终后果无必然影响（无因果关系）。依据该鉴定意见，法院认为某市一医院的医疗行为与患者损害后果之间无因果关系，故判决医院不承担赔偿责任。

最新《民法典》第一千二百一十八条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构或其医务人员实施违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗和护理规范规定的医疗行为，或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的医疗行为，是为医疗过错；造成不期望发生的患者死亡、残疾、组织器官损伤致功能障碍、病情加重或病程延长等人身损害及其他相关损害的情形，是为损害后果；医疗过错与损害后果之间存在因果关系与否，或同时存在多种原因导致患者发生损害后果时医疗过错所起作用的原因力大小，作为医疗机构责任有无、责任大小的认定依据。上述案件正是因为缺失因果关系要件，故医疗机构不承担责任。

2021年《民法典》侵权责任编沿袭2010年《侵权责任法》关于医疗损害责任之规定，未做大的删改，需要说明的是，医疗机构的过错不再是“医疗机构及其医务人员”，而是“医疗机构或其医务人员”，这一修改变化更加有利于加强对患者的保护。在责任性质上，医疗损害责任包括医疗机构自己责任和对医务人员的替代责任。医务人员给患者造成的损害由医疗机构承担替代责任，此为医疗损害责任的典型形态。

2.医疗损害责任以“过错推定”为例外

案例：患者贾某因发生单方交通事故，被送往某市二医院治疗，诊断“急性重型闭合型颅脑损伤”，住院治疗，病情痊愈后出院。3个月后贾某因身体不适再次到该院检查，诊断“脑积水”，同日办理第二次住院手续。后贾某先后两次复印病历，且均加盖有该院病案复印专用章，但两套病历中存在诸多不同之处。后贾某与该院发生医疗纠纷。经审理，法院认为某市二医院对为何会存在两套病历未作出合理解释，致使鉴定医疗过错的依据无法确定，法院认定某市二医院的行为属于伪造病历资料，推定该医院有过错，承担赔偿责任。

特殊情况下推定医疗机构存在过错，要担责。《民法典》第一千二百二十二条规定“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”

“遗失病历资料”作为2021年《民法典》新增内容，明确作为医疗机构过错担责的情形，更好地保护了患者，在医患关系中患者处于信息、专业劣势，往往无法举证、举证不能，若因患者无法掌握病历资料而救济无门显然对患者不公，故《民法典》特予以增加规定；同时该条也明晰和强调了医疗机构对病历资料的存管义务。

3.医疗产品缺陷责任和输入不合格血液特定情况下的“无过错责任”

案例：患者高某因“反复胸闷、心悸5年，加重1周”，入住某市三医院，完善相关检查后，诊断“冠心病、陈旧性前壁心梗、心功能2级”，行“非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术”，术前查输血前四项阴性，术中予输血治疗，后病情好转出院。出院6个月后，高某体检发现丙肝抗体呈阳性(+)、肝酶增高，高某起诉某市三医院。经法院审理查明，系血液中心提供的献血者朱某的健康情况申请表中没有献血者的签字、无法证明血液合格，某市三医院诊疗过程合法合规没有过错，但该医院作为为高某输血的医疗机构即便没有过错也应当承担赔偿责任，该医院向高某赔偿后有权向血液中心追偿。

因药品、医疗产品、医疗器械缺陷或输入不合格血液造成患者损害的，医疗机构应当赔偿（《民法典》第一千二百三十三条），此责任为无过错责任，只要损害事实真实发生，不问医疗机构是否对产品缺陷具有过错，都应当承担赔偿责任，以加强对患者权利的保护。

此时医疗机构的无过错责任为替代责任，系替代“药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构、销售者”先行担责，并取得对产品缺陷终局责任主体的追偿权。生产者、销售者、医疗机构等系列主体之间系不真正连带责任关系。诉讼中，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第三条，当事人（患者或医疗机构）可申请追加其他责任主体为共同被告或第三人，争取在一案中厘清终局责任、一并作出裁判，一并解决追偿权纠纷。

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举证责任

医疗损害责任纠纷的举证责任分配规则既要充分保障患者权益，也要为医疗机构正常运转、医学发展和医疗水平的提高提供司法保障。经最高院审判委员会讨论，医疗损害责任纠纷司法解释最终确定了以“谁主张谁举证”为原则，同时对患方采取举证责任缓和的做法。

1.一般情况下“谁主张谁举证”

患方应当提交到医疗机构就医的证据和受损害的证据，即“诊疗事实”和“损害后果”由患方举证。对于诊疗事实，应综合挂号单、交费单、病历、出院证明等予以证明。对于“损害后果”，大原则是“无损害则无责任”，包括伤、残、亡，财产损失、精神损害等，由患方举证。

2.患方无法举证时可申请鉴定

原则上由患方举证，但当患方对医疗机构存在“诊疗过错”及过错诊疗行为与损害后果之间存在“因果关系”的证据欠缺、难以举证时，患方可向法院申请医疗损害鉴定，通过鉴定意见完成患方举证责任，以鉴定结论认定医方过错、因果关系、过错参与度，作为法院判决赔偿的依据，从而缓和患方举证责任。

3.医方抗辩事由举证

医方对减责、免责、阻却责任等抗辩事由负有举证证明责任。根据法律规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、限于当时的医疗水平难以诊疗的，以及遭遇不可抗力比如手术中发生地震等，可以作为减责、免责事由，医方主张不担责的，由医方承担举证责任，从而缓和患方举证责任。

4.特殊情况下直接认定医方过错

医疗机构存在“违规诊疗、隐匿病历、篡改病历”三种推定过错的情形之一的，依据《民法典》第一千二百二十二条此时患方无需再证明医方过错，直接认定医疗机构有过错，此时对医疗过错的举证责任即告完成。但该些客观事实的存在由患方举证证明。

需要说明和厘清的是，此时的“推定过错”是否允许医疗机构反证（“自证清白”）。有一种观点认为，该推定系许可被推定人以反证予以推翻的推定，依据《民法典》第一千一百六十五条第二款“依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”（原《侵权责任法》第六条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”），此时医疗机构的推定过错，允许医疗机构举证证明自己没有过错来抗辩和免除责任承担；另一种观点认为，该推定系不允许被推定人以反证予以推翻的推定，因为“违规诊疗、隐匿病历、篡改病历”本身即是过错，该过错系客观事实评价不允许再赋权医疗机构举证证明其自身没有过错从而不担责。

司法实务中曾出现过人民法院在查明医疗机构显然违反诊疗规范或隐匿病历、篡改病历的事实后，却仍然认定医疗机构不存在过错，作出医疗机构不担责的判决的情况。对此，全国人大法律工作委员会和全国人大常委会法制工作委员会的意见认为，违反诊疗规范，隐匿伪造篡改病历，这类行为本身即是过错。全国人大法律工作委员会在审议立法草案时已指出，违规诊疗隐匿篡改病历情形下的“推定医疗机构有过错”，不同于赋予举证责任倒置的“推定过错”，而是“直接认定”，是“不可推翻的过错认定”。这就给医疗机构划定了红线，有利于保护患者，特定情况下免除患者对于“过错”要件的举证责任，亦缓和了患者负担的举证责任。

结语

医学是一门探索性、经验性的学科，受患者体质特异以及医疗水平的局限，医疗事业的发展进步需要和谐环境与法治保障；另一层面医学文书基本掌握在医疗机构中，专业知识匮乏和信息不对称导致患者维权异常艰难。笔者作为从医12年的三甲医院临床医生，深知医患双方不易，改行从事医疗法律师，厘清医疗纠纷责任界限，有助于患者理性维权，净化医患环境，同时保障医疗机构正常经营、医学发展进步和医疗水平提高。

李琼

Tel：18273185119

李琼，临床医学学士、湖南大学法学硕士，同时持有法律职业资格证+执业医师证，曾在三甲医院从事临床内科医师、儿科医师工作12年，熟悉医院诊疗规范、临床操作、电子病历与医嘱系统、病历审查分析以及危重症抢救等，“医学+法律”的复合型经历，在处理医疗纠纷时可为客户提供最佳解决方案。