2023年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的二十大精神和中央深化医疗保障制度改革的部署要求，按照省委“1310”具体部署和市委“1312”思路举措，持续完善具有广州特色的多层次医疗保障体系。

　　一、2023年工作情况

　　（一）坚持学思践悟，持续深化政治建设

　　一是主题教育成果不断巩固。深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，立足医保主责主业制定工作方案和配套子方案。大兴调查研究之风，深入推进“局处长走流程”专项活动，完成18篇调研报告，推动主题教育在医保系统不断走深走实。二是政治机关建设持续深入。全面压实意识形态主体责任，健全完善政治要件台账，按要求开展纪检干部教育整顿，扎实推进全面从严治党主体责任有关问题、基层评议机关作风工作反馈问题整改。三是创先争优成效更加显著。深化党支部评星定级，举办局系统2023年练兵比武大赛，开展医保事业发展“十四五”规划中期评估，医保中心获评全国医疗保障系统先进集体，推动比学赶超成为常态。

　　（二）全力服务大局，切实彰显医保担当

　　一是助力南沙开发开放。认真落实《南沙方案》，开通广州药品耗材采购交易平台“港澳药械通专区”，大力推进临床急需进口港澳药品耗材生产经营企业和指定医疗机构纳入“港澳药械通专区”；开设“港澳企业绿色通道”，优化高频涉港澳企业事项办理流程；积极落实港澳人士在穗医疗保障，在助力粤港澳互联互通中发挥积极作用。二是服务经济社会发展。积极支持本土生物医药产业做大做强，畅通创新药挂网采购渠道，施行创新药报销倾斜，落实“双通道”管理机制并实行单行支付管理，建立DIP分值加成机制等措施，全力打通国谈药品等创新药进院及临床使用的各医保环节。三是推动民生实事落实。大力推进就医信用无感支付试点工作，实现就医报销、缴费“零排队”“零操作”，截至2023年12月底，全市共有56家定点医疗机构上线运行，高质量完成2023年“广州市十件民生实事”任务目标。

　　（三）持续守正创新，不断拓展改革效应

　　一是完善复合式医保支付方式。推动按病种分值付费（DIP）改革迭代升级到2.0版，更为精准激励医疗机构提升服务质效；做好DIP改革阶段性总结，向国家医保局报告改革经验。同步推进连续性医疗服务医疗保障体系建设，探索构建向前衔接急性期医疗、向后衔接长期护理的医疗保障体系。二是继续深化“穗岁康”和长期护理保险试点。市委深改委印发实施《广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点改革方案》，对“穗岁康”首个承办期运行情况进行优化评估，指导承保公司开展新年度参保工作。继续深入推进长期护理保险试点，现有长期护理保险定点医疗机构350家。三是优化药品耗材价格形成机制。在全省率先搭建广州GPO平台中药配方颗粒采购专区，开展口腔种植价格专项治理，加快推进医疗服务价格改革，开展调价项目遴选、数据分析及专家论证等工作，支持我市公立医院高质量发展。

　　（四）健全完善制度，优化提升待遇水平

　　一是推进新政落实。坚决执行国家和省有关职工医保门诊共济改革的决策部署，2023年在职职工、退休人员普通门诊从300元/月分别提高至7,200元/年、10,100元/年，积极落实“9+5”便民措施，推动新政落实到位，改革红利被群众认可。二是完善制度体系。完成《广州市长期护理保险试行办法》《广州市长期护理保险服务管理规定》《广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法》修订，积极推进医疗救助办法及配套文件修订，具有广州特色的多层次医保制度体系不断完善。三是落实全民参保。全面启动2024年度居民医保参保征缴，开展精准宣传、指向宣传，着力强化动员督导，细化指引分类，适时发送提醒短信，不断扩大征缴宣传覆盖面和影响力。

　　（五）提升监管效能，坚决守护基金安全

　　一是健全监管长效机制。推动行刑、行纪衔接工作机制进一步健全；修订《集体讨论行政执法决定的工作规则》，健全完善“双随机、一公开”监管机制，构建多部门综合监管态势；承担国家反欺诈大数据监控试点任务，探索优化智能监管机制。二是丰富日常检查形式。落实日常巡查、专项检查、飞行检查、线索核查等多元复合检查机制，开展市级现场督导和“双随机、一公开”现场检查。创新推出“自查+督导”全新基金监管模式，印发两批《规范使用医保基金负面清单》，鼓励定点医疗机构主动自查自纠。三是深化专项整治成效。聚焦精神类疾病、检查检验、康复理疗等重点领域及重点药品和耗材清单，联合卫生健康、市场监管、公安等多部门开展打击欺诈骗保专项整治行动；会同公安部门开展打击骗取生育津贴专项行动；综合数据分析、病历评审、现场取证等监管手段，多措并举推进国家医保局下发欺诈骗保线索查办。全年共检查定点医药机构8,749家。

　　（六）用心服务民生，始终站稳人民立场

　　一是创新办事渠道。11个医保分中心开通“云窗口”，通过视频形式为参保人提供100项“面对面”“手把手”的医保“云服务”；进一步下沉医保服务，在村卫生站、银行网点设置医保服务点，在银行、邮政网点自助机上线医保服务事项，上线“互联网医院+定点药店”一站式服务，医保经办服务更加便捷。二是优化异地就医。推进异地就医直接结算提质增效，启动广州-成都、广州-深圳异地就医双向免备案直接结算，现有异地联网医疗机构1,575家，做好外地参保人来穗就医工作，切实减轻群众垫付医疗费用负担。三是提升救助效率。优化数据共享机制，提高数据更新共享频率，提升医疗救助数据精准性；完成国家医保信息平台与市民政核对系统对接，确保因病致贫人员申请数据“一数一源”；加强医疗救助功能模块建设，推动医疗救助零星报销进度查询等功能上线国家医保信息平台、穗好办APP，方便群众申办医疗救助待遇。

　　二、2024年工作计划

　　一是坚持和加强党的全面领导。继续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深化模范机关创建，压紧压实全面从严治党主体责任，推动各项整改任务落实到位。二是完善多层次医保制度体系。继续推进法治医保建设，做好有关政策文件修订及新政策落地实施工作；深化“穗岁康”商业补充健康保险和长期护理保险试点，持续优化完善多层次医疗保障制度体系。三是发挥医保改革引擎作用。继续深化DIP改革，动态调整病种、分值、系数等核心要素；创新医保支付方式改革，试点建立连续性医疗和全科医疗保障模式；配合公立医院高质量发展示范项目，推动医疗服务价格专项调整；增加“双通道”定点药店及药品数量，提高国家医保谈判药品可及性。四是筑牢医保基金安全防线。实施医保反欺诈大数据应用监管试点，持续完善基金监管体系，推进日常监督常态化制度化，联合执法、联合惩戒，继续聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材、重点骗保行为，开展打击欺诈骗保专项治理。五是提升政务公共服务效能。扩大医保移动支付、就医信用无感支付受众和覆盖范围。推进医保政务服务标准化、规范化、便利化，开展数字化AI赋能医保咨询服务，深化OCR智能审核试点和定点零售药店纳入门诊统筹工作，提升医疗救助服务效能。