一、医患关系及趋势

赵群

  医患关系（doctor-patient relationship）简言之就是在医学实践活动中产生的人际关系。这种关系分为狭义的和广义的。狭义的医患关系是指医生与患者之间的关系；广义的医患关系是指医务人员（包括医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤人员等）与患者一方（包括患者、亲属、监护人及单位组织等）之间的关系。从改善全面医患关系的角度，我们应更重视广义的医患关系。医患关系的内容表现为两个方面：

1.医患关系的非技术方面　即与医生诊疗技术和方法无关的医生与患者“纯”人际关系，确切地说，就是医务人员的服务态度，医德、医风的表现而引发的医患关系现象。医患关系非技术方面，实际上体现了社会人际关系最普遍、最基本的原则，就是人与人之间的平等、尊重、信任及诚实。没有这个基础，任何人际关系都不可能很好地维系。更何况社会对医生的品格期望极高，而且医务人员的服务态度对患者的治疗效果影响是很大的。希波克拉底曾说：“一些患者虽然意识到其病况的险恶，却仅仅由于对医生品行的满足而恢复了健康。”所以，医患关系的非技术方面是今天医患关系的主体或主要方面。

2.医患关系的技术方面　是指在诊疗过程中，医务人员与患者（及家属）围绕诊疗技术性的问题建立的关系，如征求患者对治疗的意见、讨论治疗方案等，它是医患关系的组成部分。

（一）医患关系模式的类型

医患关系的模式即在医学实践活动中，医患双方相互间的行为方式，从组成医患关系的技术方面和非技术方面而言，医患关系的模式就是从这两方派生出来的。目前，被医学界广泛认同的医患关系模式是1956年由美国学者萨斯（Sasse）和荷伦德（Hollender）在《内科学成就》发表的《医患关系的基本模式》中提出的，文中以医患互动，医生与患者的地位，主动性大小把医患关系分为三种基本类型。

1.主动-被动型（activity-passivity model）　它是传统的医患关系模式，普遍存在于现代医学实践中，其特征是医生对患者单向作用：“为患者做什么”。医疗中，医生完全把握了医疗的主动权、决策权，即怎样医疗，由医生主导，患者无任何自己的意志参与医疗，医生是绝对权威。这种模式的优点是能充分发挥医生纯技术层面的优势，缺点是彻底否定了患者的个人意志，可能会影响疗效并为医患纠纷埋下隐患。所以，这种模式一般适用于急重症、麻醉状态等意识丧失情况下的抢救医疗。这一模式同父母与婴儿的关系比较相似。

2.指导-合作型（guidance-cooperation model）　它应属于现代医学实践中医患关系的基础模型。这种模式中，医生仍占有主导地位，而患者能有条件、有限度地表达自己的意愿，但必须接受医生的解释并执行医生的治疗方案，患者“被要求与医生合作”，它的特征是：“告诉患者做什么”。该模式的进步意义是显而易见的，它因为有互动的成分，能较好地发挥医患双方的积极性，提高疗效，减少差错，有利于建立信任合作的医患关系，但它的不足是医患双方权利的不平等性仍较大。这种医患关系类似父母与青少年（子女）的关系。它一般常见于急性病或危重病但头脑清醒患者的就医过程。

3.共同参与型（mutual-participation model）　它是在前两种医患关系基础上发展而来的，医生以平等的观念和言行方式，听取并尊重患者的想法，医患双方共同制订并积极实施医疗方案。它的特征是：“帮助患者自疗”。这种医患关系就如成年人之间的相互关系，有助于医患双方的理解沟通，能融洽、改善医患关系，提高疗效。这种模式适用于慢性病患者，而且更适用于有一定医学知识的患者。

关于萨斯-荷伦德医患关系模式见表2-1。 

表2-1　萨斯-荷伦德医患关系模式

类型

医生地位

患者地位

适用范围

类似关系

主动-被动型

有权为患者做什么

无权选择做什么

急重症等无意识状态

父母与婴儿

指导-合作型

告诉患者要做什么

被要求与医生合作

急性病有意识者

父母与青少年（子女）

共同参与型

帮助患者做什么

主动与医生成为伙伴关系

慢性、有一定医学知识者

成人之间

（二） 传统医患关系模式的利弊

所谓传统医患关系，特指几百年来形成的生物医学模式下，所表现出的“父权”主义的医患关系。客观地分析，我们不难发现传统医患关系有合理的、有利的存在价值。在医疗实践中，医生职业的价值就是医治好患者的伤病，医生心中必然以患者康复为目的和愿望，就如家长希望孩子好一样。事实上，医生不是为了“做父亲”而要“父权”，这是医生具有医学知识和诊疗技能所决定的。作为医生，一般都能理解人在患病后，情绪失常、判断力下降，渴望医生救治，期盼早日康复。所以，医生面对患者都有责无旁贷的心理特征，都想以科学的医疗来救治患者。

随着经济发展、社会进步、科学普及、教育提高、观念更新，人们普遍不再愿像孩子一样被“控制”，希望自己或多或少地能够参与对疾病的诊治。人们的自我意识与医学传统的观念和行医方式发生了碰撞，如果医生不真正懂得人的社会性、人的需要、人的价值及人的心理特征，而一味以简单、生硬的“家长式”作风行医，则会妨碍后续疾病的诊治。所以，在现代社会中，医生要更多地尊重患者的价值观念、个人意愿，用医患平等的观念和行医方式来改造传统的“家长式”医学模式。

（三）当今医患关系解析

1.医患关系的现况与分析　近年来，我国医患关系呈现出医患需求多元化、医患交往经济化、医患心理情感化等新的发展趋势，医患关系日趋复杂。以下从宏观层面和微观层面分别进行分析。

（1）宏观层面

1）卫生投入不足和医药卫生体制改革的探索：20世纪90年代初，当我国开始以公费医疗制度改革为核心的卫生体制改革以来，尽管国家做了大量的探索和实践，但中国人口多、底子薄的现状使得医疗保障体系建立面临较多挑战。对医疗卫生经费的投入不足使得公立医院医疗服务公益性受限，容易导致医患矛盾和纠纷。

2）医疗卫生相关法规不完善：我国第一部用来调整医患关系、解决医患纠纷的专门法规是20世纪80年代初制定的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）。受当时社会经济、政治、法制及思想文化等方面的局限，该法规还不能完全满足规范医患双方的权利和义务的要求。2002年颁布的《医疗事故处理条例》和2010年实施的《中华人民共和国侵权责任法》是对《办法》的进一步完善和补充，对调整医患关系、妥善处理医患矛盾发挥了一定的法律功能。

（2）微观层面

1）医患思想观念不能很好适应经济社会发展：从医者而言，市场经济给社会政治、经济、科技、文化带来改革、变化时，也给人民群众带来日益增长的医疗卫生保健需求。五百年来生物医学模式的强大惯性，使广大医务工作者难以在较短的时间内调整思想，“认病不认人”的传统医学观念还依然存在，导致患者对医疗服务和医院管理不满意。对患者而言，虽然为医药高科技而创造的医疗奇迹而欣慰，但在大病多病面前，又为难以承受的医疗费用而忧虑，并可能成为医患纠纷的“导火线”之一。

2）医患缺乏有效沟通：据有关资料显示，近些年来，医患纠纷虽然时有发生，但真正构成医疗事故的仅在3%左右，绝大多数纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中存在不足。一项关于医患关系紧张的调查表明，48%的医生认为医患关系紧张的原因在于沟通太少，50%的患者认为缺少沟通（如医生看病时间太短）。医患沟通不足就无法相互理解，医患双方就容易产生对立的情绪。医患沟通不足是由于生物医学模式和市场经济综合影响的结果。

3）人文素质教育不足：在患者中，人文素质不高的群体在发生医患矛盾后，更容易采取暴力手段伤害医务人员，损害医患关系的强度也较大。

4）伤医暴力有其特定的社会因素：伤医暴力事件产生的社会因素，主要包括法治观念薄弱，缺乏公德和文明意识；个别媒体社会责任意识不强等。

2.医患关系的本质特征和发展趋势　当21世纪来临时，我国社会发展的五大特征已显现出来：一是国家民生政策明确；二是市场经济发展稳定；三是科学技术高度发展；四是民主化进程加快；五是法治建设在完善。在此社会环境下，可以更好地体现医患关系的本质特征，即医患关系如“人”字结构，互相支撑形成一体。医者用仁爱之心和医学科技救治患者，维护人的身心健康；患者是医者最好的助手，是医者生存和发展的根本所在（图2-3）。

图2-3　阳光房中的医患

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2004年以来，国家在医疗卫生的改革、投入及管理等方面做了积极并富有成效的努力，医疗机构特别是大中型公立医院，在改善医疗服务中也做了大量的工作，当今医患关系显著好转。据多方面的调查数据显示，2008年以来，医患纠纷数量在总就医人数中的比重有明显下降，患者的满意度在提高，医生对执业环境的评价在好转，医患关系的紧张度已开始明显缓解。

3.架构医患关系“动态聚合”的新模式　医患关系的内涵结构是较为复杂的，重建医患关系必须确立一体的、动态的，以及系统的思维方式，并要站在现实，即市场经济的视角上立体审视，方能找到新型医患关系构建的科学方法和有效途径，即新型医患关系的“动态聚合”模式。

如图2-4所示，“动态聚合”模式的中心是由医患双方同为一体构成的“人”，但医患体（人）被分离开，其离心力（或向心力）均源于经济体制、社会形态、政策制度、法律法规，以及医患间的沟通等因素的综合作用。医患体的矛盾运动在经过内因和外因的联合作用后，产生向心力，即聚合效应，建立起一种新的平衡状态，以重新恢复医患合作信任的鱼水关系。决定医患体（人）聚合的外因，即为国家的政策制度、法律法规。为了适应经济基础，必须不断调整并完善国家相关法律法规、政策制度以及建立新的伦理价值观。这样，才能在医患体与市场经济中间生成一个良性的融合环境。医患沟通构成了医患体聚合的内因，医患双方需要共同努力，构筑共享利益的新型医患体。

图2-4　医患关系动态聚合模式

二、患方的需求

（一）需要生命安全

人患病后，疾病或损伤直接威胁到患者的生命安全，患者的安全需要就升格为第一需要。患者和家属最期盼脱离死亡的威胁，早日康复。在医疗过程中，医务人员任何言行都会敏感地触及患者对生命安全的需要，积极的言行能使患者及家属友好地配合与支持，有利于伤病的康复；消极的言行则使患者和家属产生抵触和对立情绪，自我保护心理亢进，不利于伤病的痊愈。

（二）需要特别生理活动

患者由于伤病，身体和心理处于一种非正常的应激状态，生理需要格外强烈，但有其个性化的特点，一般来说，患者对饮食、睡眠、休息、排泄、温度等都要求很高，根据病情不同会有特殊需要，如少吃多餐、卧床休息、保暖室温等。满足患者这些需要，不仅是对患者生理和家属心理需要的满足，最重要的意义在于有利于患者伤病更快、更好地康复（图2-5）。

图2-5　温馨的病区

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（三）需要获得伤病相关信息

对于患者和家属来说，不知晓伤病相关的准确信息是相当担忧和焦虑的。因此，患者和家属非常迫切地需要了解伤病的诊断结论、治疗方案、预后结果、康复指导、医疗费用等信息，以做好充分的心理和相关准备。及时、准确地告知患者和家属这些信息，既是对患者知情权的尊重，也有利于医疗工作，并会避免医患纠纷。

（四）需要关爱和获得归属感

身体的伤病往往伴随着心理的脆弱或异常，患者从原自主、自立的强势状态跌入身不由己的弱势中，特别需要获得亲友和别人的体贴、同情及关心，还需要在医院有归属感，渴望得到医护人员和病友的认同及情感交流，建立融洽的人际关系，以便更好地治疗伤病。患者对这些心理需要相当敏感，他人不经意的言行举止，或是爱的温暖，或是情的冷漠，都可能给患者带来心理的影响，可能是信心大增，也可能是精神萎靡。

（五）需要被尊重

一个现实社会的人，对尊重的需要始终是强烈的，这是人生价值的最重要的体现。人患病后，在身体上、心理上，特别是社会印象上，人的价值意识都有严重受挫的感觉，本能地有要维护尊严的需求。因此，患者既需要来自亲友和同事的尊重，还需要来自医务人员的尊重，后者尊重的意义更大，这是医患建立合作信任关系的前提和基础。

（六）需要高质量生存

近些年来，随着经济社会的进步，人们生活水平和质量显著提高，在人不断丰富的需要中强化了健康需要，确切地说，是高质量的健康生存需要。患者和家属已不满足医生仅仅控制了或治愈了疾病，而是需要预后能够高质量的生活，能参加社会交往和活动，或能显著减轻疾病造成的痛苦等。尽管这是不易实现的需要，但却是社会进步的表现，它要求医务人员把治疗、预防、康复及保健有机地结合起来，同时要求患者和家属配合治疗、早防早治、预防为主。

（七）需要合理支出

市场经济下，医疗与开支紧密联系是社会发展的必然。个人看病该花多少钱才合适？这是一个全世界至今都未解决的重大课题。我国绝大多数的患者认同“看病应花合理的钱”，即就医过程中可以产生“合理支出”。

三、医方的需求

（一）需要个人成就

医务人员以自己的医疗技术和综合能力为患者解除病痛、维护健康，为社会的文明安康承担责任，医务人员本着这样的价值观和思想意识进行职业活动，这是他们的精神动力。所以，医务人员自我实现，即个人成就的需要是他们高层次需要中最重要的。这些成就主要表现在业务水平得到高度评价、提前或按时晋升职称、发表研究相关著作或论文、成为教学科研骨干、患者评价良好等。显然，医务人员的第一内在需要是积极进取、健康向上的，这也与社会价值观高度一致（图2-6）。

图2-6　弘扬医院精神

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（二）需要患者和家属的尊重和配合

医务人员每天工作的对象是患者及家属，为了诊疗工作更有效、更顺利，需要患者和家属尊重医务人员的身份和工作，并与医务人员密切合作，共同战胜疾病。从医务人员的角度即希望患者的依从性良好。临床实践也证明，依从性好的患者并发症少，康复得更快、更好。

（三）需要社会各界的理解

医务人员迫切需要社会各界的理解和支持，因为医疗不再是一种相对独立的行为模式，而是与经济社会生活的各行各业有着十分密切的关联，并有相应的依赖性，如医疗服务信息需要媒体传播，资金筹集需要多种途径，基本建设需要政府批准、药品和检查设备需要相关厂家提供，等等。医疗机构和医务人员肩负了繁重的社会责任，所以渴望与社会沟通，取得理解与分担。

（四）需要实践和学习

医学的特征是实践性、经验性及循证性，医学伴随着人类的进化、社会的进步以及自然的变化，且在不断地发展。因此，医学需要终身学习和实践探索，医务人员在从业过程中需要不断提高业务水平。提高业务水平和能力的主要途径有临床实践、专业进修、学历学习、自学研究等。这种需要也是自我实现的一种，对医务人员而言，既是个人成就的动力，也是社会竞争的压力。

（五）需要提高收入

  在现代社会生活中，任何人都希望不断增加收入，提高生活水平。医务人员的劳动是脑力和体力综合应用的过程，属高技术、高付出（学习与成熟周期长、成本高、工作辛劳），高风险（精神压力大）的职业，这种复杂的劳动成果可使人类消除疾病、康复身心，为患者和社会做出巨大的贡献。因此，科学合理地提高医务人员收入也是正当的心里需求与价值回报。