急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[1,2]。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%～3.2%[2,3]，3个月时病死率9%～9.6%[4,5]，致死/残疾率为34.5%～37.1%[4,5]，1年病死率14.4%～15.4%，致死/残疾率33.4%～33.8%[4,5]。急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发(二级预防)和早期康复。2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6](以下简称《指南》)，《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[7]；2015年10月美国心脏/卒中学会发布了《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》[8]；2018年3月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》[9]。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。

1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法[10]，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订[6]。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准(表1)。

推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)

Strength of recommendation and level of evidence (including treatment and diagnostic measures)

推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)

Strength of recommendation and level of evidence (including treatment and diagnostic measures)

2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2018年6月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。

3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。

4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。

急性脑卒中的诊疗是一项系统工程，需要多部门、多环节的配合协调，最终实现对脑卒中的有效救治。卫生主管部门可以发挥主导的优势，统筹医疗资源分配，促进各级医疗机构建设，不同级别的医院可针对脑卒中患者实施相应的救治，如分级开展基本救治、静脉溶栓治疗和(或)血管内取栓治疗及围手术期管理等[9]。此外，卫生主管部门应指导开展全社会预防脑卒中科普教育，让公众提高对脑卒中的认识，能及时识别卒中，并到医院就诊。急救转运系统与脑卒中救治医疗机构建立有效联动机制，可避免院前延误，实现快速、有效转运患者[11,12]。医疗机构建立多学科合作的脑卒中诊治团队，根据指南制定急性脑卒中诊治预案，建立脑卒中诊治绿色通道，可以有效提高救治效率。此外，应逐渐建立脑卒中分级救治系统的认证和考核系统，医务人员应具备开展诊治技术的能力，如静脉溶栓、血管内取栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理，各级医疗机构建立急性脑卒中诊治质量改进体系[13]，及时发现救治过程的不足，并及时整改。规范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性脑卒中患者的诊治方案及分流途径提出指导意见及合理建议，对急性静脉溶栓提供有效支持，对符合急性机械取栓患者进行合理分流[14,15]。

推荐意见：(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(Ⅰ级推荐，B级证据)。

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对合适的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)单眼或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。

现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常时间作为起病时间[13]；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。

应尽快将患者送至附近有条件的医院[应包括能全天进行急诊CT检查、具备溶栓和(或)血管内取栓条件]。

推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。

卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Cochrane系统评价(纳入23个试验，共4 911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的致死/残疾率[16]

推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。

由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前多国指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min内完成，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间(door－to－needle time, DNT)，美国心脏协会/美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association, AHA/ASA)则提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60 min以内[9]。

推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT(Ⅰ级推荐，B级证据)。

此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。

脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间[13]。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

常用量表有：(1)美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)[17,18,19]是目前国际上最常用量表。(2)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)[20]。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)[21]。

(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法[6,9]。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗及血管内取栓治疗有一定参考价值[13]。(3)常规MRI：常规MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感。梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据，AHA/ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排查颅内微出血[9]。PWI可显示脑血流动力学状态。CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗(如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法)的患者提供更多信息，弥散－灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择静脉溶栓患者的证据尚不充分[22,23,24]，正在进行更多研究。AHA/ASA不推荐对发病6 h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6～24 h的前循环大动脉闭塞患者，进行包括CT灌注、MRI－DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗[9]。

颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。

常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、高分辨磁共振成像(HRMRI)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等[25]。

颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。

MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%～100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。

DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。

对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。

所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间(PT)/国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；⑤氧饱和度。

由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的几率低，一项单中心研究提示结合患者临床特点及病史判断没有显著出血倾向时，在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT，且未降低安全性[26]。AHA/ASA也有相关推荐[9,27]，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。

部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平检测；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑痫性发作)；⑦胸部X线检查。

过去对缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别主要依赖症状、体征持续时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。根据国际疾病分类(第十一版)(ICD－11)对缺血性脑卒中的定义[28]，有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断缺血性脑卒中。应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1 h[29]。

急性缺血性脑卒中诊断标准：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。

对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST)病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5型[30]。

急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：

第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。

第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。

第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。

第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。

第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型(多采用TOAST分型)。

推荐意见：(1)按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI(T1/T2/DWI)检查(Ⅰ级推荐，C级证据)。(3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(Ⅰ级推荐，C级证据)，尽量缩短检查所需时间(Ⅰ级推荐，C级证据)。(4)应行心电图检查(Ⅰ级推荐，C级证据)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐，C级证据)。(5)运用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐，C级证据)。(6)在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查(Ⅱ级推荐，C级证据)；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓(Ⅱ级推荐，A级证据)。

推荐意见：(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。

推荐意见：(1)脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；(2)避免或慎用增加心脏负担的药物。

推荐意见：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。

约70%缺血性卒中患者急性期血压升高[31]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、焦虑、躁动等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平[32]。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa), 5.6%患者舒张压≥120 mm Hg[32]。由于发病后48或72 h内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA推荐对收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后24 h内将血压降低15%[9]。中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病缺血性脑卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[33]。

对接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制目标较为一致[6,9,13]，但对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平≤ 180/110 mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30 mmHg，但不应低于90/60 mmHg[9]。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在180/105 mmHg[7]。

卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。

推荐意见：(1)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。(2)准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压1/3大脑中动脉供血区) 相对禁忌证   下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：   1.轻型非致残性卒中   2.症状迅速改善的卒中   3.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)   4.颅外段颈部动脉夹层   5.近2周内严重外伤(未伤及头颅)   6.近3个月内有心肌梗死史   7.孕产妇   8.痴呆   9.既往疾病遗留较重神经功能残疾   10.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(25分)

注：INR：国际标准化比率；PT：凝血酶原时间

6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

Indications and contraindications of intravenous thrombolysis with urokinase within 6 hours

6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

Indications and contraindications of intravenous thrombolysis with urokinase within 6 hours