间歇性跛行的介入治疗指征[2,3]：(1)症状限制了工作和生活，中度跛行以上，锻炼与药物治疗无效，临床表现提示介入干预可能会改善症状，对锻炼及药物治疗反应不佳和(或)有较理想的风险与获益比(Ⅰ，A)；(2)有临床意义的髂动脉狭窄性病变，髂动脉狭窄≥70%(Ⅰ，A)。

支架置入术是治疗髂总、髂外动脉狭窄或闭塞的首选方法(Ⅰ，B)，球囊扩张治疗股动脉、腘动脉和胫动脉病变效果不满意或失败时，如压力差持续存在、残余狭窄>50%，或发生影响血流的夹层，可置入支架(Ⅱa，B)。裸支架、斑块去除、切割球囊、热能装置和激光治疗腘动脉以下病变的疗效不确定，除非是球囊扩张失败后的补救治疗(Ⅱb，C)，药物洗脱支架和球囊的疗效正在评价中。由于器材的不断改进，包括导管、球囊、导引导丝、支架和扩张技术等，使得医师能够处理一些复杂病变，如髂动脉、股动脉-腘动脉以及下肢较低位置动脉的慢性、长病变等，相对扩大了外周介入操作的适应证。越来越多的证据提示，TSACⅡC类和D类病变可以进行介入干预，以挽救远端肢体组织的血流灌注。

下肢动脉疾病介入治疗的可能并发症：(1)与导管操作有关的并发症：穿刺部位血肿，股动-静脉瘘，假性动脉瘤；(2)与血管成形术有关的并发症：血管撕裂、血管穿孔；发生动脉撕裂时，可置入支架；血管穿孔则应先以球囊封堵破口，后置入带膜血管支架或外科手术治疗。

间歇性跛行的外科手术治疗[2,3]：(1)适应证：间歇性跛行患者有明显症状影响工作和生活、中度跛行以上，对锻炼及药物治疗效果有限，外科干预可能改善症状(Ⅰ，B)；但对于动脉粥样硬化性闭塞进展迅速，50岁前出现间歇性跛行患者治疗效果差(Ⅱb，B)。(2)外科手术治疗建议[2,3]：①单侧髂动脉闭塞而主动脉血流尚可的患者可行髂动脉内膜剥离术和主-髂动脉或髂-股动脉旁路术。双侧髂动脉闭塞可行主动脉-双股动脉旁路术，对于不适于接受主动脉-双侧股动脉旁路术的患者可行主动脉单位髂骨动脉旁路联合股-股动脉旁路术(Ⅰ，B)。严重间歇性跛行、慢性肾下腹主动脉闭塞且不适于行主动脉-双侧股动脉旁路术的患者，可以考虑腋-股动脉旁路术(Ⅱb，B)[2,3]。②膝上腘动脉旁路术尽可能使用自体静脉(Ⅰ，A)，不能使用自体静脉时可选择人工血管旁路术(Ⅱa，A)，膝下腘动脉旁路术尽可能使用自体静脉(Ⅰ，B)。③少数患者可应用自体静脉行股-胫动脉旁路术(Ⅱb，B)，不提倡应用人工血管进行股-胫动脉旁路术治疗间歇性跛行(Ⅲ，C)[2,3]。

血管内介入治疗[2,3]: (1)对于同时有流入道和流出道病变的CLI患者，应当先强调流入道病变的治疗(Ⅰ，C)；如果在流入道血运重建后症状或感染仍持续存在，应进行流出道血运重建(Ⅰ，B)。如果不明确流入道病变是否引起血流动力学改变，应在使用血管扩张剂前后测定跨病变的压力差(Ⅰ，C)。(2)对于预期寿命≤2年或自身静脉桥不可用的威胁肢体的下肢缺血，应首先选择腔内治疗(Ⅱa, B)；对于预期寿命>2年且自身静脉桥可用的威胁肢体的下肢缺血，应首先选择旁路手术以改善远端血流(Ⅱa, B)。(3)CLI患者若并存严重心、脑血管疾病，如心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、严重肺部疾病或肾衰竭，则选择手术时并发症的风险增高。应首选腔内介入治疗而非外科手术，并应首先控制严重并存疾病。

CLI的手术治疗[2,3]: (1)同时合并流入道和流出道病变的CLI患者，应首先解决流入道问题(Ⅰ，B)；同时合并流入道和流出道疾病的CLI患者，如患者情况允许，应同时处理流入道和流出道病变(Ⅰ，B)。(2)对于预期寿命≥2年及自身静脉桥可用，并适合外科治疗的威胁肢体的下肢缺血，应首先选择开放手术治疗(Ⅱa , B)。 (3)下述情况可考虑截肢：存在严重足部承重部分血管狭窄(非卧床患者)，肢体出现持续弯曲挛缩，严重麻痹；难治性缺血性静息痛、肢体组织坏死合并败血症；由于并存疾病影响生存率时(Ⅰ，C)。

术后治疗： (1)除非有禁忌证，否则所有行血运重建术的CLI患者均应接受抗血小板治疗，并终生服药(Ⅰ，A)，必须有效控制危险因素。(2)行主-股动脉旁路术的患者，应定期评估缺血症状情况、股动脉搏动情况和ABI测定(Ⅰ，B)。(3)若纠正流入道病变后，感染、缺血性溃疡或坏疽仍持续存在，则应对所有远端流出道动脉的狭窄和闭塞进行旁路术(Ⅰ，A)。(4)行远端肢体自体静脉旁路术或人工血管旁路术的患者，术后至少在2年内定期评估缺血性症状情况；检查血管近远端、旁路血管搏动情况；多普勒超声检查旁路血管全程，以评价峰收缩压和所有病变处与峰收缩压的比值(Ⅰ，A)[2,3]。

ALI的经导管腔内治疗[2,3]：(1)14 d之内的ALI患者经导管溶栓治疗是有效、有益的(Ⅰ，A)；(2)机械去除血栓设备可作为一种辅助手段治疗ALI(Ⅱa，B)；(3)14 d以上的ALI患者可考虑应用经导管取栓术(Ⅱb，B)。药物溶栓治疗还需考虑禁忌证，见表4。

急性肢体缺血溶栓治疗的禁忌证[2]

急性肢体缺血溶栓治疗的禁忌证[2]

ALI手术治疗建议： (1)适应证：ALI的临床分类见表5，其中处于危险边缘、立即威胁和不可逆损伤的病变应尽快手术(Ⅱb)；较短时间内(数小时)出现感知和运动障碍严重症状的患者应及时血运重建，避免出现神经肌肉损伤。(2)腹股沟以上的闭塞病变(无股动脉搏动)首选外科手术。桥血管闭塞也应采用手术治疗。髂总动脉近端或主动脉远端大的栓子，经导管取栓术是有效的治疗；股动脉近端病变(通常为血栓)介入治疗不可行。(3)腹股沟以下的ALI(如栓子或血栓)可以采用血管腔内治疗或外科手术治疗，对于易损动脉粥样硬化斑块造成的急性血栓或晚发的旁路移植失败应考虑经导管的溶栓或取栓术治疗，并应采用恰当的辅助疗法治疗潜在的闭塞性疾病。(4)远端血栓常采取与手术同时进行的溶栓治疗，短时间内滴注高剂量的溶栓剂，接着灌洗或采用另外的球囊导管来治疗；术后经临床和多普勒检查后，还需重复血管造影检查以明确疗效。(5)ALI患者的截肢手术：若出现威胁生命的严重感染、不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死时应选择截肢手术；因为伴有抗凝治疗，ALI截肢可能会发生出血。

ALI临床分类(血管外科学会/国际心血管外科学会)[23]

ALI临床分类(血管外科学会/国际心血管外科学会)[23]

ALI术后的即刻再灌注损伤：(1)骨筋膜室综合征：ALI术后随着末梢的再灌注，毛细血管的渗透性增加，导致局部水肿和骨筋膜室高压。建议对临床怀疑出现骨筋膜室综合征的患者，行4个骨筋膜室的筋膜切开术(C)。(2)横纹肌溶解：临床特征包括茶色尿，血清肌酸激酶升高，尿肌红蛋白检测阳性。治疗首先是水化和碱化尿液，清除肌红蛋白的来源；甘露醇和血浆透析疗效不确定[3]。