前列腺癌（PCa）是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，位列男性恶性肿瘤发病率第6位，死亡率第7位   [1]。和发达国家相比我国前列腺癌的5年生存率偏低，仅有69.2%，但发达国家的5年生存率能达到93%   [2]。一方面是因为中国大部分前列腺癌患者在初诊时已处于中晚期，仅有1/3的患者初诊时属于临床局限性前列腺癌，另一方面是前列腺癌筛查方式的普及和应用还不足，导致中国前列腺癌患者的总体预后远差于西方发达国家。“三早”也就是早筛、早诊、早治，是提升前列腺癌患者5年生存率的有效方法。    

前列腺癌临床诊疗路径

目前，国内外多个权威机构制定了不同版本的前列腺癌临床诊疗路径或指南，针对前列腺癌患者的诊断、治疗和随访制定了标准化流程，旨在提高患者的生存质量和预后，如中国泌尿外科学会、中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会、中华医学会泌尿外科分会共同制定的《前列腺癌诊疗指南 （2022年版）》、美国国家综合癌症网络制定的《NCCN 临床实践指南：前列腺癌（2023.v1）》、欧洲泌尿学会制定的《EAU前列腺癌诊疗指南（2023年版）》等。下面将根据这些指南，对前列腺癌的临床诊疗路径进行介绍。 

01 前列腺癌的筛查

我国前列腺癌筛查起步较晚，人群中应该有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例。因此，在我国现阶段，开展前列腺癌筛查极为重要。

前列腺癌诊疗规范中推荐对于50岁以上，或者是有前列腺癌家族史的45岁以上男性，或者携带 BRCA2 基因突变且＞40 岁的男性，进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查   [4]。

但在对男性进行PSA筛查前，需要告知PSA检测的潜在风险和获益，因为血清PSA水平受众多因素影响，前列腺炎、前列增生等良性疾病也会引起PSA水平的升高，因此早期PSA筛查可能存在过度诊断和过度诊疗的风险。

表1.前列腺癌筛查对象及间隔  [3]

02 前列腺癌的诊断

前列腺癌的症状有尿频、尿急、排尿困难、血尿、腰痛、骨痛等。目前前列腺癌的检查方法有PSA检测、直肠指检（DRE）、影像学检查以及穿刺活检，其中穿刺活检是诊断的金标准。但穿刺活检属于有创检查，常见的并发症有便血、血尿、术后感染、排尿困难等。

因此，为了避免不必要的活检，在进行前列腺穿刺活检之前可结合症状、PSA、直肠指检以及影像学检查结果来综合考量是否有必要进行穿刺。

前列腺癌穿刺的指征   [3]包括：

1）直肠指诊发现前列腺可疑结节，任何PSA值；

2）经直肠前列腺超声或MRI（核磁共振检查）发现可疑病灶，任何PSA值；

3）PSA>10ng/ml；

4）PSA 4～10ng/ml，可结合f/t PSA（游离PSA/总PSA比值）、PSAD（PSA密度）值或前列腺健康指数。

03 前列腺癌的治疗

对局限性前列腺癌患者，主要以前列腺癌根治术或根治术同时行淋巴结清扫为主，高龄患者可选择根治性外放射治疗，可根据风险分层，即极低危、低危、中危、高危、极高危判断是否需要辅助治疗。辅助治疗选择包括外放射治疗（EBRT）、雄激素剥夺治疗（ADT）等。

对极低危的局限性前列腺癌患者，在根治性治疗后可不进行辅助治疗，但对于低危、中危、高危以及极高危的局限性前列腺癌患者，在根治性治疗后建议根据术后临床病理特征选择辅助治疗方案或观察随访。

表2：局限性前列腺癌的风险分层  [3]

对于区域淋巴结转移的前列腺癌患者，尚未明确前列腺根治术相比外放射治疗联合 ADT治疗的抗肿瘤等效性。CSCO指南中推荐的区域淋巴结转移前列腺癌的治疗方式见表3。

表3：区域淋巴结转移前列腺癌的治疗  [3]

对于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，指南根据低瘤负荷和高瘤负荷对患者进行分层。高瘤负荷定义为出现≥4个骨转移灶（其中≥1个骨转移位于盆腔或脊柱以外）或出现内脏转移，不含以上因素则定义为低瘤负荷。对于低瘤负荷的患者推荐在ADT基础上联合其他的治疗方案，如抗雄药物、内分泌治疗药物和外照射治疗等等。

基于ARASENS研究结果，2022CSCO指南中还增加了ADT+达罗他胺+多西他赛的三联用药方案作为低瘤负荷和高瘤负荷mHSPC的I级推荐。对于高瘤负荷的患者，ADT治疗也是基石，除了ADT联合多西他赛化疗或ADT联合内分泌治疗药物外。基于PEACE-1最新研究结果，2022CSCO指南中将ADT+阿比特龙+多西他赛的三联用药方案作为高瘤负荷mHSPC的Ⅰ级推荐。

图1：低瘤负荷mHSPC的I级推荐治疗选择  [3]

图2：高瘤负荷mHSPC的I级推荐治疗选择  [3]

转移性激素敏感性前列腺癌患者接受内分泌治疗后经过一段时间，几乎所有患者最终都将进展为去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。mCRPC阶段的治疗手段包括新型内分泌治疗（阿比特龙、恩扎卢胺）、紫杉烷类化疗（多西他赛、卡巴他赛）、靶向治疗（PARP抑制剂）及核素治疗（镭233、镥177）等。目前mCRPC阶段一线治疗的选择仍取决于mHSPC阶段采用了什么治疗方式。

表4：转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗  [3]

04前列腺癌基因检测和液体活检

目前CSCO指南中推荐转移性前列腺癌患者进行同源重组修复相关基因（HRR）以及错配修复（MMR）及其他DNA修复相关（DDR）基因的胚系和体系检测，推荐进行其他与前列腺癌治疗及预后相关基因的体系检测，包括TP53、RB1、PTEN等。样本类型包括肿瘤组织样本及血浆ctDNA样本。对于高危、极高危、局部晚期、转移性前列腺癌伴家族史的患者，或是特殊病理类型导管内癌或导管腺癌的患者建议进行HRR、MMR、HOX13B以及其他DDR基因的胚系筛查。

表5：前列腺癌的基因检测和液体活检  [3]

ChosenOne®前列腺癌基因检测方案

求臻医学定制化设计了ChosenOne®前列腺癌基因检测方案。该方案是一款以NGS为主，联合IHC等多组学、多平台的肿瘤基因检测产品。作为《中国肿瘤基因图谱计划》（CGAC）项目的转化成果，ChosenOne®前列腺癌基因检测方案定制化筛选了中国人群的高频突变基因，适用于所有前列腺癌患者，通过检测与肿瘤个体化用药、预后预测、遗传易感相关的1123个基因及免疫治疗标志物，能够为肿瘤用药、疗效监控及健康管理提供全面有效的参考信息。全面提示前列腺癌内分泌、靶向、免疫治疗及化疗精准用药参考，辅助临床制定个性化用药方案；提示前列腺癌神经内分泌分化、HSPC预后、CRPC复发与耐药进展，辅助临床风险管理；涵盖前列腺癌遗传易感基因提示家族遗传风险；实时更新临床研究项目，探索更多免费用药机会。

参考文献：

[1] Zheng R, Zhang S, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. Journal of the National Cancer Center, 2022, 2(1): 1-9.

[2]  前列腺癌筛查中国专家共识（2021年版）

[3]  CSCO前列腺癌诊疗指南（2022年版）

[4]  前列腺癌诊疗规范（2022年版）

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