70 多年来，TURP 成为治疗前列腺肥大的主要方法。然而，随着各种经尿道内窥镜摘除技术 (EEP) 和汽化技术的发展，新的挑战（缩短手术时间、增加切除组织体积、抗凝或抗血小板药物）导致前列腺增生的治疗发生革命性变化-技术。过去 7 年的最新“革命”可以概括为新型机械装置（Urolift、iTind）、新型消融装置（TUNA、Rezum）和影像引导经尿道切除/消融（Aquablation）的推出。所有上述设备都专注于治疗（相关）次要终点（Urolift、Rezum、TUNA、iTind、Aquablation），或者所有这些技术都需要较低的技能才能在介绍性研究中以较高的患者术中安全性执行。此外，Urolift、iTind 和 Rezum 被推广为无需全身麻醉的门诊手术。权衡良性前列腺增生 (BPH) 实际治疗的当前证据，提供了新的现代疗法的视图。

       良性前列腺增生 (BPH) 治疗的第一次革命始于 1926 年的纽约，当时马克西米利安·斯特恩 (Maximilian Stern) 设计了带有线环的切除镜，该线环可以手动来回移动，从而切除阻塞的前列腺组织。Stern 的电切镜是一种极好的切割工具，但凝血功能不足。TM Davis 开发了一种开关，可以使用两种电流，一种无阻尼用于切割，一种阻尼用于通过诱导凝血来进行止血。他还扩大了环和窗口的大小，以允许去除较大的组织。受戴维斯的启发，纽约的 Joseph F. McCarthy 对电切镜进行了重大改进。1932 年，麦卡锡发明了一种扩大视野的镜头系统，但最重要的是，他将线环和切割窗口移到了仪器的尖端。众所周知，Stern-McCarthy 电切镜是第一个实用的切割环电切镜，TURP 成为未来 70 年用于治疗前列腺肥大的主要方法 。 由于手术时间和并发症似乎是手术时间的直接函数，因此必须减少手术时间并同时增加切除的组织体积。此外，其他挑战如老龄化人口中的老年患者以及使内窥镜手术复杂化的抗凝或抗血小板药物同样成为焦点。出现的另一个因素是要求减少住院时间或医疗保健系统中的门诊程序，限制费用的压力越来越大。随着各种经尿道内窥镜摘除技术 (EEP) 和汽化技术的发展，所有提到的因素最终导致前列腺肥大治疗的第二次革命，在过去的 20 年中，汽化技术使用了多种来源。 过去 7 年的最新“革命”可以概括为新型机械装置（Urolift、iTind）、新型消融装置（Rezum）和影像引导经尿道切除/消融（Aquaablation）的引入。所有上述设备都侧重于满足（相关）次要终点（Urolift、Rezum、Itind、Aquablation），或者所有这些技术都需要低技能才能在介绍性研究中以高患者的术中安全性执行。此外，Urolift、iTind 和 Rezum 被认为无需全身麻醉的门诊手术。

       Hiraoka 在 1983 年描述了所有经尿道解剖摘除技术的蓝图，使用前列腺脱离技术沿着外周区和腺瘤之间的纤维组织的假囊剥离技术。2005 年，Frauendorfer 和 Gilling [4] 开发并将钬激光和 HoLEP（钬激光前列腺剜除术）引入临床实践。然而，尽管在随机对照试验中取得了优异的临床结果，但 HoLEP 并未在泌尿外科界得到广泛接受，而 HoLEP 成为一项主要由全球主要意见领袖中心执行和展示的令人向往的技术。 在 2005 年引入铥 YAG 激光后，随后引入了许多使用新能源治疗前列腺的经尿道技术。工作组引入了汽化、切割、切除和最后摘除技术，实际上复制了前 Ho: YAG 发起人所走的道路。 Thorsten Bach 等人于 2009 年发表了专注于新型铥激光的汽化能力的前列腺汽化核。(ThuVEP)。移除的模板类似于 HoLEP 社区所展示的经尿道摘除术外观，不同之处在于切割平面的切割和同时密封不符合 HoLEP 市场领导者的预期。出于对是否只能使用钬激光进行摘除术的争议，并讨论了术中解剖和手术平面的外观。赫尔曼等人。提出了使用铥激光能量仅作为切割和凝固辅助工具（ThuLEP）对前列腺进行解剖广泛钝性摘除的概念。  尽管在 Neill 等人的随机对照试验中证明了前列腺的双极摘除术是等效的。[  5  ] 直到 2016 年，才获得双极剜除术以及任何经尿道解剖剜除术在眼睛水平上使用 HoLEP 需要很长的路要走。  今天，有用的双极工具，如组合机械和汽化双极摘除探针已进入市场，提供机械分离，同时有效止血  。 自 2016 年更新“EAU 非神经源性男性下尿路症状 (LUTS) 管理指南，包括良性前列腺梗阻 (BPO)”以来，钬激光前列腺摘除术 (HoLEP) 和双极摘除术被总结为解剖性摘除术技术（AEEP）被提议作为大体积前列腺 BPO 手术治疗的首选。  与 AEEP 平行，使用钬（钬激光 TUV-P）、铥（铥激光 TUV-P）、二极管激光或绿光激光（2003 年首次报道）对前列腺进行激光汽化提供了一种安全有效的治疗前列腺增生症。所有上述激光源也可以安全地用于 EEP。  在本文中，每种方法都将与最近发表的研究  一起进行分析，以提供因 BPH 导致的 LUTS 患者最新颖的治疗方法的一般图标。

（一）激光的特性

       激光使用的基本原理是激光发色团/组织的相互作用，它根据前列腺组织中发色团的含量和稳定性来设置各种激光源的特性，从而产生不同的治疗和热效应。   来自激光的不同波   长导致不同的穿透深度和组织吸收，从而导致不同的热效应。   简而言之，铥和钬激光主要从它们的发色团水中吸收，波长分别为 2000 nm 和 2100 nm。   组织穿透已被描述为 0.2 和 0.4 毫米。   另一方面，硼酸锂激光器（LBO，Greenlinght R）的波长为 532 nm。   它的发色团是热不稳定的血红蛋白。   在高度灌注的前列腺中，描述了 0.8 毫米的穿透深度。   各种二极管激光器对作为吸收介质的水的亲和力存在根本差异。   因此，组织穿透差异很大，范围从 5 mm 到 7 mm 甚至更深的组织穿透 (940–1470 nm)。   虽然前列腺激光剜除术最初是用钬 YAG 激光描述的，但今天主要是铥激光（ThuVEP [   7   ], ThuLEP [   8   ]) 和 Greenlight R 正在使用中   、二极管激光器（DiLEP、ELEP   ) 不再发挥作用。然而，汽化，称为前列腺的光选择性汽化是所以 Greenlight R   。  

（二）剜除/汽化

       EAU 指南小组关于非神经源性男性下尿路症状 (LUTS) 的管理，包括。良性前列腺阻塞 (BPO)，引入了 EEP（内镜前列腺摘除术）或 AEEP（解剖内镜前列腺摘除术）来描述 LUTS 患者经尿道扩大前列腺的剜除术。过去几年，在欧洲泌尿技术分会 (ESUT) 等国际大会和专题讨论会的框架内进行现场手术和演示后，泌尿学界对新方法的兴趣开始觉醒。如今，在 EEP 的背景下，开放式前列腺切除术不再被认为是良性前列腺梗阻大体积前列腺手术治疗的首选。   将经尿道剜除术展示给更广泛的读者和外科同行的历史性成就的荣誉归功于 Peter Gilling 和 Mark Fraundorfer [   4   ] 以表彰他们在 1998 年发表的“钬：YAG 激光前列腺剜除术联合机械粉碎术：初步结果”。HoLEP 之后，2004 年经尿道等离子（即双极）前列腺剜除术 (PkEP) 紧随其后。在 2000 年代后半期，所有其他基于 Tm 的经尿道激光剜除技术：YAG Vapoenucleation (ThuVEP) 和 Tm: YAG Support 经尿道解剖剜除术 (ThuLEP)，后来的二极管激光前列腺剜除术 (DiLEP)，最后是 Lithium-硼酸盐“Greenlight”前列腺摘除术（GreenLEP）进入了泌尿外科阶段，最终取代了开放式前列腺切除术（OP）和TURP。   原则上，所有的去核技术都可以用两个原则来区分。“真正的”解剖摘除主要通过钝性解剖进行，从而形成手术平面，使表面保持完整以进行可视化和定向，另一方面，蒸汽摘除使用激光源的汽化特性同时切割和密封表面时间。使用 vapo-enucleation 切割平面的目的是达到解剖平面。在最好的情况下，这些飞机与 Kyriazis 等人所展示的相同。（图1）[12]，但正如 Elshal 等人提出的那样，有可能在切除不完全或切除模板过多的情况下进行解剖外准备，并有可能导致包膜穿孔。   在新窗口中打开图片  

图1  Kyriazis I, Świniarski PP, Jutzi S, Wolters M, Netsch C, 经尿道经尿道前列腺解剖剜除术：YAG 支持 (ThuLEP)：关于良性前列腺肥大管理中新型手术方法的文献综述。世界 J Urol。2015年4月；33（4）：525-30。doi：https  ://doi.org/10.1007/s00345-015-1529-0 。Epub 2015 年 3 月 15 日  从“解剖”到“解剖外”的过渡是流畅的（图2）。在“蒸汽剜除”程序的情况下，一些作者建议从解剖准备开始。   在新窗口中打开图片  

图 2  逐步修改去核技术。 从钝性解剖到蒸汽剜除（Herrmann TRW 2017） “完全切除”的替代参数是术后 PSA 下降。鉴于前列腺总体积大于 80 ml 的剜除技术的主要支柱，如果没有伴随的前列腺癌，PSA 下降预计为 80% 左右，TUR-P 为 65%，汽化为 45%（表1） .   表格1    手术干预后 PSA 降低 (%)  

       EEP 发展的关键作用是改进粉碎装置，这并没有改变摘除技术的基本原理，但有助于促进和潜在地加速解剖组织的清除。然而，经普遍同意，机械粉碎为日常实践中适应 EEP 的整个过程增加了进一步的学习曲线[14]。然而，去核技术无需粉碎即可去除组织（Thulium Laser Resection of the Prostate in Tangerine Technik (TmlR-TT) ，描述了钬激光前列腺剜除术联合电灼切除蘑菇技术 。   

       可以理解的是，内窥镜下进行前列腺摘除术需要对前列腺的解剖学有丰富的了解。自去核开始以来，描述了几种方法，使用不同的能量模式。最后，鉴于该程序以敏感和解剖方式进行，所有 AEEP 似乎都提供相同的结果（剜除 )。   Gilling 的小组在 20 世纪末首次发表了一项剜除术，其特征是通过从前列腺尖部到膀胱颈的三个纵向切除分别剜除前列腺的外侧叶和内侧叶，然后进行前列腺分碎术。这通常被理解为'3-lobe-enucleation' [4]。将 5 点钟位置和 7 点钟位置的膀胱颈垂直切开，直至到达手术囊。一旦两个切口在verumontanum 正上方连接，就可以摘除正中叶。随着激光的尖端向膀胱颈左右移动，正中叶从前列腺包膜中分离出来。放入膀胱供以后粉碎。接下来，摘除两个侧叶；两个侧叶的内侧边缘延伸到心尖，以更清晰地定义心尖解剖结构。左侧外叶的摘除是通过周向扫描进行的，直到 2 点钟。应在膀胱颈12点钟位置做纵向切口，向远端延伸至囊层。腺瘤和包膜之间的空间横向和周向以扫掠运动发展。上下两部分的剜出在顶点的2点钟位置相互连接。在进一步摘除左侧叶后，将其放入膀胱，右侧叶的摘除与左侧叶类似。该方法最近从 Kim 等人的详细规定和草图中得到了描述。[ 该方法最近从 Kim 等人的详细规定和草图中得到了描述。[ 该方法最近从 Kim 等人的详细规定和草图中得到了描述。[18]。   东京小组（Endo 等人）在 2010 年描述了对标准 Gilling 方法进行前列腺前后剜除术的修改，其中在切开后显示前列腺的手术囊代替指向侧叶的 verumontanum。之后，12 点钟位置的黏膜从括约肌开始蒸发至膀胱颈。剜除术从侧叶中间开始，在侧叶朝移动后解剖前列腺囊的腺瘤。摘除在前列腺顶端区域以前向下趋势持续到 6 点钟方向。将尿道黏膜切开，直至手术层。残留的腺瘤可以逆行切除。   为了避免由于单独的纵向切口引起的平面不同而导致残留前列腺腺瘤等情况，以及避免因囊穿孔或括约肌外伤导致的失禁导致大量出血，从而使 12 点钟的纵向切口成为新的切口。bloc 方法被开发用于经尿道前列腺剜除术。   

       En bloc AEEP/EEP 与开放式前列腺切除术类似，主要由第三代 HoLEP 推动者推广，并自此获得发展势头。使用 Ho: YAG 或 Tm: YAG 激光的所有方法的首要原则是解剖准备、前后解剖、腹侧黏膜的早期释放和顶端黏膜保留切口，以减少术后早期尿失禁  并通过实现几个可重复的质量标记 (Pentafecta) [25]。然而，有效性的比较评估仍然没有定论。   都灵小组（Scoffone CM、Cracco CM 等人）在 2010 年引入了一种整块无接触手术，开始在前列腺顶端剜除，并在左叶上方切开一个切口，以识别前列腺囊之间的正确平面和腺瘤。在此步骤之后，在 5 点钟方向从前列腺尖部到膀胱颈的内侧叶和左侧叶之间逆行切开一个切口。解剖结构可以如此清晰地识别。左叶可进一步向上解剖（从5点钟完成到12点钟）。此时，去核继续顺行到右叶（从 12 点到 9 点）。回到起始位置，在右肺叶上方的水平切口允许使用适当的切口进行圆周连接，允许内叶和右叶的去核，形成马蹄形的去核前列腺。在 10 点钟和 2 点钟位置以及 12 点钟方向水平切口，在结节旁切开腺瘤前切口完成整块摘除术。将腺瘤置于膀胱内以进一步粉碎[24]。   Freiburg 小组 (Miernik A, Schoeb DS) 于 2018 年发表了“马蹄形摘除术”，其中前列腺摘除术从前列腺顶部的 U 形切口开始，使内侧叶被提起并证明腺瘤和前列腺包膜之间的适当手术平面。在两个侧叶和外括约肌之间的黏膜上做第二个 U 形切口，在 12 点钟方向，在 11 点钟和 1 点钟之间逆行延伸到前列腺前连合的膀胱颈。用膀胱颈部的第三个 U 形切口评估侧叶的脱离。外侧叶被循环移动和解剖，整个腺瘤被推入膀胱。23]（图3）。 

图 3  Miernik A，Schoeb DS。 

     “马蹄形切口”钬激光前列腺剜除术：第一次体验解剖经尿道前列腺切除术的新型整块技术。 2019 年世界尿路杂志； 37：523-8 ThuLEP 最初的概念是“激光支持的经尿道解剖性前列腺切除术”，于 2009 年开发并于 2010 年发表。8] 已经发展到主要是 2 瓣技术 [26]。此外，铥整体去核已发表 [20] 并借助最近普及的铥光纤激光器]。   

       HoLEP的2叶也已普及 以及使用专用组合机械和汽化探头 (BipoLEP [26]) （图4）。切口从靠近verumontanum 的水平切口开始，然后在左侧和右叶横向切开粘膜，直到verumontanum 的远端三分之一。为了产生手术胶囊，使用机械力。电切镜护套的尖端放置在靠近 verumontanum 的位置，以剪切运动的方式急剧向下和向左移动，以分离过渡区的顶点。正确的平面通过机械和钝性破坏到背侧过渡区下方的区域来证明。通过观察平行于解剖平面的小血管，可以很容易地识别出正确的手术胶囊。就像一根手指在外侧叶的顶端边缘盘旋一样，过渡区与手术囊分离。此外，将电切镜引导到过渡区和外周区之间的间隙，在3点钟和12点钟位置之间的顶端组织脱离后，用电切镜鞘的顶部沿圆周松开腺瘤。在 3 点钟和 12 点钟之间的组织断开后，在 12 点钟位置的剩余黏膜发生脱离，出现黏膜带。越过中线，从外周向管腔向下倾斜解剖组织，直到膀胱颈变得可见。从 6 点钟位置到 3 点钟位置（左叶的内侧边缘）预先准备腺瘤，由从 5 点钟位置的膀胱颈向前列腺顶端的切口表示。要继续，必须分离左叶的背侧部分。因此，左叶用电切镜的喙装载并抬起，同时将摘除探针推进并推入过渡区和周边区之间的空间。分离叶直到膀胱颈并最终推入膀胱。中叶和右叶被整块去核。电切镜位于 7 点钟位置，用电切镜鞘进行钝性解剖，右肺叶从 7 点钟位置到 12 点钟位置沿圆周松开。剩余的粘膜带从外围向中线在左侧切割。然后，如果需要，使用轴向力和凝固法将叶分离。最后，   在新窗口中打开图片  

图 4  精阜 的解剖结构和 Ω - 精阜 的可视化，Ω - 精阜 的内窥镜视图 (  c  ) 通过过渡区顶点周围的机械剪切暴露左侧背侧手术平面 (  d ) 在 (  c  ,  e  ) 根尖期间的内窥镜视图通过在腺瘤周围循环而失去过渡区。(  f  ) (e, g) 期间的内窥镜视图，(  e  ,  g  ) 切开宽黏膜带以保持腹侧黏膜贴片，(  h ) (  g  )期间的内窥镜视图。(  g  ) 在 5°时钟位置切开左叶内侧，(  j  ) (j) ( i  ,  k  ) 左叶的上行动员, (  l ) (  k  ,  m  ) 左侧窝的可视化过程中的内窥镜视觉, (  n  ) 对右叶的镜像剪切, (  n  ) 上粘膜带的切口右侧，（ o ）将右叶和中叶松动的腺瘤推过完整的膀胱颈，（ p ）具有完整膀胱颈的空窝

（三）摘除 VS 开放式腺切除术 (OP)

       昆茨等人，在一项由 120 名患者组成的随机对照试验中显示，在 HoLEP VS 开放性腺切除术 (OP) 后，患者的组织切除相似、前列腺体积减少以及最大流量、IPSS 评分和排尿后残余尿的相似改善。然而，发现平均手术时间（136 对 91 分钟）、血红蛋白丢失的平均出血率（1.9 对 2.8 g/dL）、中位导管时间（1 天对 6 天）和中位住院时间（2天 v 10 天）对于 HoLEP 臂具有优势，随访 24 个月]。纳斯普罗等人 前瞻性分析 HoLEP VS OP 在扩大（2 次通过 10% 的患者）。平均住院时间为 1.6 天，超过 60% 的患者可在术后 1 天使用导管出院回家，导管可在术后 4 天在可移动环境中拔除。总共 55 名患者发生了不良事件，其中 30% 出现了 > Clavien Dindo II (CD II) 并发症。  

      阮理发等人 对上述 WATER 研究的结果进行了面对面的比较。通常，手术时间和消融时间似乎直接独立于前列腺体积和连续重复的手机通过以达到前列腺组织的完全解剖切除。与每项研究的基线特征相比，在任何一项研究中都描述了 IPSS、QoL、Qmax 和 PVR 的改善，但是这在 WATER-II 研究中具有统计学意义，并且在一年的随访时间结束时。在这些研究之间，这些功能结果显示出类似的变化，尽管在 WATER-II 研究中提到了有关 IPSS、Qmax 的更大变化。和PVR。提到术中和术后并发症，两项研究中暂时报告的 CD I 不良事件相似，而射精主要是在 WATER II 研究而不是 WATER 研究中提及（18% VS 6%）。6% 的 Water 研究和约 18% 的 WATER-II 研究提到了转化为持续性功能障碍和失禁的持续性不良事件。> WATER II 试验中描述了 CD II 并发症，其中大多数 CD II 纠缠与感染和膀胱刺激相吻合，可以通过药物进行管理。在 WATER II 研究中，显着出血具有统计学意义，这是由于前列腺体积所致。然而，必须强调的是，在 WATER 研究中，大约 40% 的手术进行了额外的电灼止血。另一方面，WATER II 研究完全无热，这支持电烙术的支持使用，尤其是在大前列腺中。

       目前还存在任何直接的前瞻性试验比较 Aquablation 与 Enucleation VS Vaporisation。从尚未公布的数据中重建，可以说 Aquablation 是一种安全、有效和微创的 BPH 治疗方法，具有非常有希望的结果。首先从手术时间开始，将其与激光剜除术（HoLEP、ThuLEP、BipoLEP）以及汽化术（ThuVEP、Greenlight）进行比较，明显优于 Aquablation。去核/汽化的中位手术时间估计为 ca。60–110 分钟，特别是对于 >80 g 的增大的前列腺 ]。根据 TRUS 测量和病理标本，从去核计算的切除效率约为 蒸发为 0.59 毫升/分钟，去核为 1.45 毫升/分钟，而同时水消融的切除效率估计为 5 毫升/分钟。继续功能结果，GOLIATH 研究表明，IPSS、QoL、PVR 和 Qmax 的改善与去核术相似，与 Aquablation 相似。   在同一项研究中，汽化组约 34% 的患者和 TUR-P 组约 30% 的患者出现 CD I 并发症，通常伴有刺激性排尿症状和膀胱痉挛。在汽化组和 TUR-P 组发生不良事件的所有患者中，分别有 32/117 (22%) 和 19/62 (14%) 出现 CD II 并发症。报告最多的并发症是尿路感染。据报道，有 4/16 名患者 (2%) 出现持续中度失禁需要干预，而 TUR-P 组则没有出现中度失禁率。汽化组和 TUR-P 组分别有 12/16 名患者和 4 名患者出现轻度暂时性失禁。与来自 Aquablation 研究的数据相比，得出的结论是，Aquablation 略低，但没有统计学意义，并发症发生率，尤其是在治疗前列腺12 分，Qmax 12 分、Qmax13 分、Qmax 2.5 mg/ml（除非前列腺癌已排除活检）的患者被排除在研究之外。随访结束时，IPSS 降低了 47%（22.0 至 11.4 分），而 QoL 从平均 4.4 分下降至 2.3 分（-43%）。Qmax 从平均 9.9 ml/s 提高到 13.7 l/s（+49%，p < 0.001），而 PVR 没有显示出统计学上的显着降低（从基线时的平均约 82 ml 到术后 4 年的平均约 82 ml） . 而且，膀胱过度活动症评分显示出显着改善（≈ 39.6 分至 23.3 分，-30%）。PSA 略有下降（从约 2.1 ng/m 降至 1.9 ng7ml）。用 IIEF-5 和 MSHQ 问卷评估的性功能和根据国际节制协会评分的尿失禁分别显示没有相关变化和显着改善。30% 的患者内侧叶扩大，并且在术后功能结果方面出现了类似的改善和获益。关于副作用，最常见的是排尿困难 (17%)，其次是血尿 (12%) 和刺激性药物储存 (6%)。约 4% 的患者出现尿潴留和感染。6/135 (4.5%) 的患者在随访结束时进行了二次再干预。3 分，-30%）。PSA 略有下降（从约 2.1 ng/m 降至 1.9 ng7ml）。用 IIEF-5 和 MSHQ 问卷估计的性功能和根据国际节制协会评分的尿失禁分别显示没有相关变化和显着改善。30% 的患者内侧叶扩大，并且在术后功能结果方面出现了类似的改善和获益。关于副作用，最常见的是排尿困难 (17%)，其次是血尿 (12%) 和刺激性药物储存 (6%)。约 4% 的患者出现尿潴留和感染。6/135 (4.5%) 的患者在随访结束时进行了二次再干预。3 分，-30%）。PSA 略有下降（从约 2.1 ng/m 降至 1.9 ng7ml）。用 IIEF-5 和 MSHQ 问卷评估的性功能和根据国际节制协会评分的尿失禁分别显示没有相关变化和显着改善。30% 的患者内侧叶扩大，并且在术后功能结果方面出现了类似的改善和获益。关于副作用，最常见的是排尿困难 (17%)，其次是血尿 (12%) 和刺激性药物储存 (6%)。约 4% 的患者出现尿潴留和感染。6/135 (4.5%) 的患者在随访结束时进行了二次再干预。用 IIEF-5 和 MSHQ 问卷估计，根据国际尿失禁协会评分的尿失禁分别没有相关变化和显着改善。30% 的患者内侧叶扩大，并且在术后功能结果方面出现了类似的改善和获益。关于副作用，最常见的是排尿困难 (17%)，其次是血尿 (12%) 和刺激性药物储存 (6%)。约 4% 的患者出现尿潴留和感染。6/135 (4.5%) 的患者在随访结束时进行了二次再干预。用IIEF-5和MSHQ问卷估计，根据国际尿失禁协会评分的尿失禁分别显示没有相关变化和显着改善。30% 的患者内侧叶扩大，并且在术后功能结果方面出现了类似的改善和获益。关于副作用，最常见的是排尿困难 (17%)，其次是血尿 (12%) 和刺激性药物储存 (6%)。约 4% 的患者出现尿潴留和感染。6/135 (4.5%) 的患者在随访结束时进行了二次再干预。30% 的患者内侧叶扩大，并且在术后功能结果方面出现了类似的改善和获益。关于副作用，最常见的是排尿困难 (17%)，其次是血尿 (12%) 和刺激性药物储存 (6%)。约 4% 的患者出现尿潴留和感染。6/135 (4.5%) 的患者在随访结束时进行了二次再干预。30% 的患者内侧叶扩大，并且在术后功能结果方面出现了类似的改善和获益。关于副作用，最常见的是排尿困难 (17%)，其次是血尿 (12%) 和刺激性药物储存 (6%)。约 4% 的患者出现尿潴留和感染。6/135 (4.5%) 的患者在随访结束时进行了二次再干预。  

（五）前列腺血管栓塞术（PAE）

       前列腺动脉血管栓塞术 (PAE) 最初在 2000 年被描述为 BPH 患者的微创治疗治疗。91]。这通常是一个复杂的过程，需要对盆腔血液供应和先进介入放射学的使用有很好的了解。该过程首先将 Foley 导管插入膀胱并充满碘化造影剂和生理盐水的混合物。该导管用作地标，并为每个前列腺部位提供良好的定位，从而更好地了解髂内动脉分支和相关结构。患者取仰卧位。进行盆腔血管造影以评估髂血管和前列腺动脉。之后，使用 5F 导管进行手动选择性血管造影，以精确评估双侧髂内血管。膀胱下动脉的超选择性栓塞是在前列腺动脉内部或开口处使用微导管进行的。最近，除了最初的 PAE (oPAE) 之外，一种称为“PERFecTED 技术”（先近端栓塞，然后栓塞远端良性前列腺增生）的新方法有望获得更好的结果 [92]。在这种技术中，当微导管穿过膀胱、直肠、海绵体、性腺或阴茎的任何侧支分支时，栓塞从近端开始，并在远端进入前列腺动脉，然后分支到中央腺体（尿道动脉组）和外周区（包膜动脉组）。之后，应将微导管推进到前列腺实质分支中进行前列腺内栓塞。由于 BPH 主要发生在前列腺的尿道周围区域，因此首先栓塞尿道组动脉，而应分别栓塞尿道和前列腺囊内动脉组。这种新方法被认为会导致更多的坏死区域，从而导致前列腺更大的收缩。

        皮斯科等人 发表了 640 名因 BPH 而接受 PAE 的患者的第一个中期（1-3 年）和长期（>3.5-6 年）结果。在该研究中招募了具有中度至重度 LUTS 症状的患者（IPSS>18，QoL > 3，Qmax 30 g）。所有手术均在局部麻醉下进行，主要手术时间为77 min。92.6% 的患者发生双侧 PAE，仅 46 例 (7.4%) 患者发生单侧 PAE。他展示了 IPSS、QoL、Qmax 和 PVR 的统计学显着改善。前列腺体积平均减少 15%（平均为 -16.85 ml），PSA 减少 2.3 mg/ml。据报道，膀胱壁缺血等主要不良事件发生率为 0.2%，而大多数患者出现排尿困难 (24%) 和尿急频症状 (23%)。在 13% 的患者中观察到便秘，   在同一行中，同一作者  于 2019 年发表了一项 1:1 随机、单盲、假手术对照前瞻性研究的结果，随访期为 6 个月，其中由于 BPH 导致的 LUTS 患者成为 PAE 或假手术。在 IPSS、QoL 和 BPHII 中呈现出统计学上显着的改善。PSA 平均失败 1.51 ng/ml，前列腺体积减少 -17.6 ml。Qmax 提高了约 6.8 ml/s，PVR 下降了 ca。60 毫升，PAE 后 35% 的患者提到最常见的并发症是尿道和会阴灼热、排尿困难、血尿/血精和腹股沟血肿。   与 TUR-P 相比，Carnevale 等人在一项 1:1:1 的随机前瞻性研究中，评估了 TUR-P VS oPAE VS PERFecTED-PAE，每组 15 名患者。他提到在术后 12 个月结束随访时，所有组的 Qmax/PVR/IPSS/QoL 都有所改善。TURP 患者的前列腺体积明显低于 oPAE 和 PERFecTED 患者。在 PAE (oPAE 或 PERFecTED) 后的患者中，局部疼痛、尿道灼热和刺激症状在术后 3-4 天出现短暂性报告。此外，最小直肠出血（1/15，每组 6.7%）、血精症（1/15，每组 6.7%）和射精量减少（2/15，oPAE 组 13.3%，1/15，观察到 PERFecTED 组中的 6.7%）。另一方面，TUR-P 患者在术后 2 周内主诉尿频症状和排尿困难，   Abt 等人   在一项随机、开放标签、非劣效性试验中比较了 PAE 与 TUR-P，其中 51 名 PAE 患者和 52 名受试者在 TUR-P 组中进行了为期 3 个月的随访。在随访期结束时，IPSS 与基线的平均变化在 PAE 后为 -9.23 点，在 TURP 后为 -10.77 点，而在 PAE 后 QoL 改善了 -2.33 点，在 TURP 后改善了 -2.69 点。IIEF-5 变化了 -0.98 点，而 PAE 则为 -1.84 点。相比之下，Qmax 提高了 5.19 mL/s VS 15.34 mL/s 有利于 TURP，PVR 降低了 -86.36 mL VS -199.98 mL 有利于 TURP。PSA 降低 2.00 μg/L VS 3.11 μg/L 有利于 TURP。通过 MRI 测量的前列腺体积的平均变化为 -12.17 mL VS -30.27 mL，   TUR-P 为2    O，PAE 后 56% 的患者和 TUR-P 后 93% 的患者转向阻塞较少的类别。  

四、结论

       TUR-P手术作为一种由内而外的技术，在手术过程中没有达到明显的解剖层，热凝效果改变了切除的水平。然而，TUR-P 是治疗良性前列腺肿大引起的良性前列腺阻塞 (BPO) 最广泛接受和执行的治疗方法，并且被设定为前列腺体积在 30 至 80 ml 之间的部分患者的首选。前列腺解剖内窥镜摘除术似乎是治疗大中型前列腺 BPH 的最佳选择，可沿手术囊/前列腺过渡区完整、清晰地切除组织。这些结果可以保护过渡区的完整性，从而使刺激最小化，勃起功能的最小变化， 进行前列腺解剖内窥镜摘除术的双极前列腺摘除术 (BipoLEP) 可安全高效地进行前列腺机械摘除术，同时提供出色的凝血功能，与钬-/铥-一样有效/二极管激光，导致今天执行  剜除  不一定需要激光。  对于接受强制抗凝治疗的患者，应建议对前列腺进行汽化。由于图像引导消融过程，Aquaablation 有可能提供高度统一和标准化的结果，而 iTING、Urolift、Rezum 和在某些患者中的血管栓塞术对于对顺行射精等次要终点或不适合在全身麻醉或腰麻下进行侵入性治疗的患者。这些后期技术的未来进程取决于它们能够在扩展使用和长期功效方面提供所描述的益处的程度（图  5  ）。 在新窗口中打开图片  

图 5 激光前列腺切除术的原理和专有名词。资料来源：赫尔曼天合 2019  

参考

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Giannakis I., Herrmann T.R.W., Bach T. (2021) Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). In: Veneziano D., Huri E. (eds) Urologic Surgery in the Digital Era. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-63948-8_1

First Online10 November 2021

DOIhttps://doi.org/10.1007/978-3-030-63948-8_1

Publisher NameSpringer, Cham

Print ISBN978-3-030-63947-1

Online ISBN978-3-030-63948-8

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