(五)选择合理的联合用药

在临床上，一般根据治疗目标的需要，选用不同类别的药物，以实现不同的治疗目标。针对某一具体治疗目标，尤其是在使用一种药物难以奏效时，如癌症、严重感染、高血压等，为了达到更好的临床效果，可以选用两种或两种以上的药物进行合理的联合用药。联合用药应该达到的目标是：①增强疗效。针对某一具体治疗目标，联合用药在疗效方面应该产生协同效应即1+1>2，或相加效应即1+1=2。例如肿瘤的化疗，往往选用不同作用机制或作用于不同的细胞周期时相的抗癌药组成合理的化疗方案，达到协同抗肿瘤的效果。②减轻毒副作用。例如用α-肾上腺素受体激动剂去甲肾上腺素对抗氯丙嗪过量引起的低血压。针对肿瘤化疗产生的剧烈的呕吐和严重的骨髓抑制，可联合应用镇吐药和促进骨髓造血的药物。③控制用药的风险与费用不增加。临床上联合用药的种数与不良反应发生率以及药品的费用呈正相关，因此要严格规范联合用药，单一药物治疗有效，就尽量不要联合用药。同时要对联合用药方案进行的效益与风险评价以及药物经济学评价。例如，肿瘤化疗方案的制定，不能只关注对肿瘤细胞的杀伤效果还要关注患者的耐受程度和经济上的承受能力。④使用方便，患者的依从性好。联合用药必须方便可行，如果可行性差，患者的依从性不好，则难以实施，达不到预期效果。

(六)确定合适的疗程

疗程依据病情、治疗反应和治疗日标等因素确定，可以是数天也可以是终生治疗。①根据不同的疾病确定疗程，如普通感冒的治疗只需数天而许多慢性病如结核病、高血压等的治疗是长期甚至终生的。②根据不同的病情确定疗程，如肺癌依据患者的病情轻重、一般情况、肿瘤的细胞类型等决定化疗疗程，通常为4 ~ 6个疗程。③根据不同的治疗反应确定疗程，如治疗措施得当，病情及时控制，可按期结束治疗；也可能由于种种原因，病情未能及时控制，应适当调整用药方案，并延长用药治疗的时间。④根据不同的病原体确定疗程，如一般细菌性肺炎的抗菌治疗需要1 ~ 2周，抗结核短期化疗疗程为6 ~ 9个月，抗乙型肝炎病毒的干扰素疗程为3 ~ 6个月。

(七)药物与非药物疗法的结合

许多疾病的治疗都需要综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等。药物与非药物疗法应该密切配合、优势互补、合理应用。在不同病程阶段，药物治疗与其他疗法之间的主、次地位可以相互转换，应抓住主要矛盾，及时采取相应的调整措施。

二、治疗药物的选择

当治疗目标确定以后，可按照一定步骤来确定治疗药物，目前尚无公认的标准细则，只有一般原则可供参考。

随着医药工业的发展，为临床提供的药物数量日益增多，不过在大量涌现的新药中，绝大多数仍是现有药物的同类药，真正作用方式全新和作用机制未知的药物极少。

因此开始选择药物时，应着眼于各类药物而不是个别药物。临床常用药物有数千种，但从药理学上分仅有约70类。同一类中的药物有相同的作用机制、类似的分子结构，它们的疗效、不良反应、禁忌证和相互作用等也相似。而且一类药物中多数活性物质的通用名有共同的词干，如质子泵抑制剂中有奥美拉唑(omeprazole)、兰索拉唑(lansoprazole)、泮托拉唑( pantoprazole)和雷贝拉唑(rabeprazole)；β受体拮抗药中有普萘洛尔( propanol)、拉贝洛尔(labetalol)、阿替洛尔(atenolol)和美托洛尔( metoprolol)等。多数情况下，针对同一个治疗目标仅2 ~ 4类药物有效，药物的选择可在这个范围内进行。治疗药物选择的总原则是安全、有效、经济、方便。

当治疗目标或者治疗结果确定时，治疗获益相对确定，医师、药师在药物选择过程中，应考虑的主要是药品的安全性问题，尤其在选择新上市的药品时。下表列出了评价新药治疗风险的几种常见因素。

基于上述标准进行药物选择时，可能会发现还有多种药物在这些方面都很相似，这时应优先选择具有最满意的药动学特性、质量可靠、企业信誉度高的产品。

【实例解析】

实例：控制心绞痛药物的选择。假设患者诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无其他异常，确定的治疗目标是尽快终止发作。

解析：根据稳定型心绞痛的病理生理学知识，它是由于冠状动脉部分狭窄，劳累等因素造成心肌耗氧量增多而供氧不能相应增加而引起的。治疗主要是通过降低心肌耗氧量来恢复心肌的供氧与耗氧平衡。这可通过四种途径来实现；降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降低心肌后负荷，其中降低心肌前负荷是最重要最有效的途径。借助药理学知识可知，有三组药物有此作用：硝酸酯类药物、β受体拮抗剂和钙拮抗剂。其作用环节和相对强度见下表。

从药效学上看，它们均是有效的治疗药物，硝酸酯类最具优势。但临床用药并不单纯取决于药效学。对于本例，治疗目标是尽快终止心绞痛发作，因此具有快速起效的药动学特性和剂型同样重要。按照安全、有效、经济和方便的标准比较这三组药物的快速起效剂型下表。

由于心纹痛可随时在任何地点发生，而治疗上的延误又可能产生严重后果，因此选择一种携带方便、患者能容易地自行使用的药物是极为重要的。比较三组药物后，很显然，硝酸酯类是一个比较恰当的选择。因为有可接受的疗效、同样的安全性、费用低廉不必支付注射费等额外费用，特别是患者容易携带和使用，而且服用后即刻起效。在硝酸酯类这一组药物中，除去用于预防发作的品种，还有硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯等数个药物，同样可根据上述标准在本类药物中进一步选择。在这几个药物之间，疗效、安全性、方便性没有太大区别，最终选择取决于治疗成本(可用单价、每天或总疗程费用表示)和不同品种在当地的供应情况。例如本例可选择硝酸甘油舌下含片每次0.3mg，急性发作时含服。向患者提供的指导：疼痛一旦消失即可取出口中剩余的药片；如果疼痛仍不缓解，可在5 ~ 10分钟后用第2片药；如果用第2片药后仍持续疼痛，应考虑是否可能为遗传多态性(AIDH2)造成的个体差异(机体因素)，或是快速耐受性(药物因素)，或是心肌梗死的先兆，应让患者立即就诊。由于这种治疗并不能逆转已发生的病理变化，无法预测患者心绞痛的病程会有多长，疗程长短需视具体情况而定。

经过多次这样的比较与选择过程，每个治疗者都可逐渐总结出自己习惯使用的一组药物针对特定的适应证和治疗目的而被优先选用。这种“个人处方集”的形成将有助于提高临床的诊疗效率。据调查，临床上大多数医师常规处方中用到的药物通常仅有40 ~ 60种。当然，随着循证医学的发展，标准化的治疗指南日趋完善，这将进一步提高治疗药物选择的科学性。

三、给药方案的制定

病情与药物基本确定后，选择最佳剂量、最佳剂型、最佳给药方式、最佳给药时间与间隔的组合，就是设计给药方案的过程。有时，虽然使用的药物种类是相同的，但是不同的给药方案的疗效或对患者生活质量的影响差异会非常大。因此，制定最佳的给药方案是临床医师与药师的重要技能。

产生治疗效应的最低血药浓度称为治疗阈(therapeutic threshold)，而出现机体能耐受的不良反应的最高血药浓度称为治疗上限(therapeutie ceiling)。二者之间的范围称为药物的治疗窗（therapeuticwindow）。制定给药方案的目标是将血药浓度水平维持在治疗窗内，如下图。

达到这一目标需要考虑两个因素：①治疗窗的位置和宽度，这是由药效学因素决定的。②血药浓度+时间曲线的形态特征，这取决于药动学过程。

即使每日给药量相同，不同的给药方案对血药浓度的影响也会很大（如下图）。

以下内容（略）

目前常用的给药方案设计方法有以下几种：

(一)根据药动学参数设计给药方案

1. 根据半衰期设计给药方案

2. 根据平稳稳态设计给药方案

(二)血管外途径给药方案的设计

(三)个体化给药方案制定的一般策略

四、治疗药物监测

五、药物治疗方案的调整E返回搜狐，查看更多