门诊病历范文(八篇)

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门诊病历范文(八篇)

2024-07-11 00:01:35| 来源: 网络整理| 查看: 265

浅龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。

现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。

检查:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。

诊断:浅龋

治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。

中龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。

口腔检查:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。

诊断:中龋

治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。

2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。

医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。

深龋

患者赵某,女,35岁。

主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。

现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。

口腔检查:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。

…… …… 余下全文



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