住院医师是赋予病历灵魂的第一人。住院医师在病历书写过程中，注重理论与实践相结合，深入思考、主动学习、积极查阅资料，应用所学知识，充分挖掘每位患者疾病临床表现的不同特点，综合分析判断主要诊断、次要诊断、并发症和特殊问题，从而制定规范合理、个性化的诊疗方案，并记录在病历中。年轻医生的逻辑思维能力、文字功底及诊治水平，在病历书写过程中得到不断训练、改进和提高。同时，住院医师的每一份病历都要求字迹整洁清楚，各种检查报告井井有条，培养其高度责任心和一丝不苟的工作作风。

2、上级医师监督、管理和指导下级医生书写病历。

病房主治以上医师是病历灵魂缔造的另一支重要力量。上级医师通过首次查房、日常查房、专业组查房、疑难病例讨论、教学查房等医疗活动，指导住院医师分析病情、诊治疑难病例，并将这些内容记录在病历中。高质量的优秀病历体现多科协作，展示病房医疗团队集体智慧和成果。协和执行“主治医师负责制“，对每一份病历都实现按时、按规范的监督和管理。

3、病历书写培训是住院医师规培的重要内容。

在协和，提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容。病历书写培训是循序渐进的系统工程，既设立岗前培训的基础课，也安排具有专科特色的专科业务课，还有针对常见问题和重点问题的“提高课”。培训对象以一线住院医师为主，还包括部分主治医师。培训内容包括病历书写要求和技巧、临床思维培养，以及提高病历内涵质量的要点和难点等。

在电子病历普遍应用的当下，北京协和医院依然坚持临床见习、实习的医学生至少完成4份手写病历的传统，引导学生对诊疗过程进行个性化分析和记录。

构建全程病历质量管理体系

目前我国三甲医院平均每家每天的出院患者多达上百例，国家卫健委也明确提出，将病案首页质量和电子病历应用功能水平评价纳入三级公立医院绩效考核。全国的医院都面临着病历质控的压力。协和是如何解决这一问题的？

1、组建病历内涵质控专家组，使病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手。

北京协和医院于2010年建立病历内涵质控专家组，从刚开始的7位专家到后来来自21个专科的27位资深专家参加病历内涵质量检查工作。专家们以高度负责、一丝不苟的工作态度，认真履行检查职责。

病历内涵质量突出传承协和规范、贴近临床、注重逻辑、提高效度和奖励优秀五个方面指导原则，从主诉、现病史、病程记录等15个方面进行评价，重点检查病历中病情及异常检查结果有无分析及处理、诊断是否有依据、诊疗措施是否符合诊疗常规等内容，关注病历中有无个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识。最后点评整份病历的优点和不足。

临床科室高度重视专家们既专业又权威的评价及点评意见，一方面将意见传递到相关医生手中，另一方面认真总结分析、积极整改质量问题。此外，病历内涵质控专家组每月召开分析总结会，讨论全院病历内涵质量现存问题，明确近期质控重点，讨论决定需公示的优秀病历和问题病历。

2、 建立科主任自查、医院核查的病历内涵质量检查机制。

医院建立以科主任主导的运行病历内涵质量自查制度。明确规定科室正副主任、带组教授、主治医师自查病历的数量，并要求按月提交自查报告。再由病历内涵质控专家组对科室自查过的病历进行抽查，以此充分发挥科室专业优势，使科室自查工作扎实有效，营造齐抓共管、重视病历质量的管理氛围。

3、运用PDCA管理手段，有效开展运行病历质控。

科室总住院医师或质控小组每周对运行病历进行抽查，并向科主任汇报检查结果，每月总结后全科宣讲，同时将问题反馈至主治医师，督促主治医师指导住院医师修改病历，运用PDCA（质量管理的四个阶段，即计划、执行、检查和处理）管理理念进行系统改进，持续改进病历质量。科室运行病历检查也是变终末监控为事前、事中监控的重要举措。此外，科室通过举办病历书写技能讲座、疾病诊疗常规和新进展等专业技能学习、优秀病历表彰等综合措施提高病历内涵质量。

4. 检查结果公示、反馈、并与绩效考核挂钩，导向明确、奖罚分明。

病历内涵质控专家组每月将典型的优秀病历和有代表性的问题病历，以制作展板、周会宣讲、院内网等多种形式进行院内公示。同时，将病历内涵质控结果与绩效考核挂钩。这种院内公示和绩效考核相结合的管理模式，导向明确、奖罚分明，提升了医务人员对病历内涵质量的重视程度，督促并鼓励科室及各级医师提高病历内涵质量。

5. 充分运用信息技术对病历质量进行实时动态监控防微杜渐，提升质控效率。

质控人员在电子病历中预设质控规则，通过信息系统事前提醒、自动识别、警示预警、提醒临床医师及时发现病历质量的缺陷，并将质控结果实时反馈临床医师，从而减少终末病历质量缺陷，提高病历质量。

在协和，书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。

现如今，协和病历俨然已经成为协和文化的重要符号，传承百年，愈久弥新！

本文综合自《协和医事：协和百年纪念版》、中国医师协会毕教部、医学之声、无界进修，内容有删减。

校对：臧恒佳

责编：郑华菊

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