9、糖尿病的三级预防

一、糖尿病的一级预防

糖尿病的一级预防是预防糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，如宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡;在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)，应及早实行干预，以降低糖尿病的发病率。

(一)在重点人群中加强糖尿病筛查，以尽早发现糖尿病

重点人群为：

1、年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。

2、有糖尿病家族史者。

3、有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl，即2.75mmol/L)者。

4、有高血压(成人血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者。

5、年龄≥30岁的妊娠妇女;有妊娠糖尿病史者;曾有分娩巨大儿(出生体重≥4kg)者;有不能解释的滞产者;有多囊卵巢综合征的妇女。

6、常年不参加体力活动者。

7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

(二) 在重点人群中预防糖尿病的措施。

1、糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动少、不适当的营养及生活方式等。

2、加强筛查，尽早检出糖尿病。可采用以下方法：

(1)利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检。

(2)利用其他个别的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检。

(3)通过各级医院门诊检查

(4)加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病。

(5)对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查。

筛查的方法可采用空腹血糖(FPG)或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖(2hPG)，结果判断详见“糖尿病的诊断及分型”部分。

(三)糖耐量受损的干预

详见“2型糖尿病高危人群的筛查及干预”部分

(四)一级预防的目标

1、纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。

2、提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。

二、糖尿病的二级预防

糖尿病的二级预防，即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。

(—)代谢控制和治疗的目标

对于所有的糖尿病患者，应加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性极其危险因素等和预防措施包括提倡健康的生活方式如戒烟等。在糖尿病治疗方面，应该强调：

(1)非药物治疗的重要性：无论1型还是2型糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。

(2)对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。

(3)对1型糖尿病患者，应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖，保护残存的胰岛β细胞功能。

(4)必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。循证医学的研究已经证实，良好地控制血糖可以使糖尿病微血管并发症发生率明显下降，而要使大血管病变发生率下降，除控制高血糖外，对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要。

(5)加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用量的方法。

(6)加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担。

(二)糖尿病并发症筛查

对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理。初步检查项目应包括：

(1)眼：视力、扩瞳查眼底

(2)心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压。

(3)肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。

(4)神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。

(5)足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。

(6)血液生化检查：血脂(总胆固醇、甘油三酯LDL-C、HDL-C)、尿酸、电解质。

必要时做进一步检查，如对于眼底病变可疑者或有增殖前期，增殖期视网膜病变者，应进一步做眼底荧光造影。有下肢缺血者，可行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值。疑有心血管病变者，可行肌酐清除率测定。怀疑有神经病变者，行神经传导速度测定痛觉阈值测定等。对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者，查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱羧酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等。对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹血胰岛素等。

完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理。对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查1次。

有条件者，应利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究。

三、糖尿病的三级预防

糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。

糖尿病并发症的防治，详见各有关部分。

需特别强调的是：1、糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而，并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包括：尽可能使血糖降至正常或接近正常;控制好血压、血脂;提倡健康的生活方式;选择科学的治疗方法，定期随访;建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。2、糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理的有效治疗。

10、糖尿病的管理和教育

糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，因此对糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。糖尿病的管理除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案外，还包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧、对糖尿病并发症的监测和治疗，以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。糖尿病的管理应该是连续和全面的。对糖尿病的管理不仅需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。

一、参加糖尿病管理的相关人员

相关人员包括：

内分泌科或糖尿病专科医生

糖尿病专科护士

营养师

眼科医生

心脏科医生

神经科医生

肾内科医生

妇产科医生

心理医生

足科医生

其他医务人员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的工作人员

在参与糖尿病管理的人员中，糖尿病患者、普通内科医生、内分泌科或糖尿病专科医生和糖尿病教育护士不但是糖尿病管理的核心和组织者，还是与糖尿病相关资源的整合者。参加糖尿病管理的人员和组织形式，应尽量利用现有的条件，组织相关人员和动员社会资源对糖尿病患者进行共同的关护。

二、糖尿病管理和教育的组织

糖尿病管理和教育的最有效的形式是有计划、有程序地对糖尿病患者进行管理和教育。负责糖尿病管理的人员要根据当地的现有条件，书面制订符合当前糖尿病管理标准的糖尿病管理的流程和常规(管理手册)，并力争予以落实和实施。糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成部分，而不是对治疗的补充。

(—)提供高质量糖尿病管理和教育的组织机构

与糖尿病相关的医务人员

书面的糖尿病管理流程和常规

提供糖尿病教育的设施

为糖尿病患者提供相关的信息

电子和书面记载患者病程、检查结果和治疗过程的详细记录，系统地召回患者进行定期复查的机制

提供与糖尿病相关化验和检查的实验室

对糖尿病管理的质量进行监督和评估的机制

对参加糖尿病管理的人员进行再教育的机制

(二)糖尿病管理中所提供的基本服务

对患者的定期随访和对糖尿病管理方案的定期调整

每年一次的常规并发症检查

糖尿病教育

急诊热线

眼科、心脏(内、外)科、肾内科、血管外科会诊

内科和产科的共同门诊

三、糖尿病管理和教育的内容

(—)初诊糖尿病患者

(1)糖尿病分型和治疗方案的确定。

(2)糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估(表10-1)

(3)糖尿病知识和自我管理技巧评估。在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：

什么是糖尿病?它的危害性。

适应新情况的基本能力。

饮食控制、运动和戒烟的基本知识。

胰岛素的注射方法。

(二)糖尿病被诊断至少1个月以后的患者

(1)对糖尿病治疗方案的评估和调整。

(2)对新诊断的糖尿病患者糖尿病并发症的继续评估和长期患糖尿病者糖尿病并发症的常规评估。(表10-2)

(3)根据并发症的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治疗。

(4)在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：

对糖尿病更深入和全面的了解。

糖尿病控制的目标。

如何指定个体化的饮食、运动方案。

自我血糖检测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮体的检测及意义。

口服药物和胰岛素知识。

糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因素。

足部、皮肤、口腔护理。

妊娠和生病期间的对策。

与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用。

四、糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定

对每个患者糖尿病管理的效果和执行情况应建立书面记录或数据库，定期对糖尿病管理内容的完成情况进行检查并对不足之处进行重点加强。

表10-1初诊记录

病史日期

糖尿病发病情况

饮食习惯与糖尿病饮食计划

每日体力活动与运动

降血糖药物

血糖监测

糖尿病教育

糖尿病并发症

微血管病变

大血管病变

其他

糖尿病危险因素

糖尿病并发症的危险因素

大血管病变的危险因素

相关的病史

相关的家族史

治疗的副作用

低血糖

其他

其他人的支持

体格检查日期

体重、身高和体质指数

眼睛

神经系统

心血管系统

足

肌肉和骨关节系统

甲状腺

口腔

腹部

皮肤

注射部位(如需要)

其他需要做的体格检查

实验室检查 日期

空腹及餐后血糖

糖化血红蛋白(HbA1c)

血浆总胆固醇，甘油三酯，LDL-C和HDL-C

血肌酐

尿微量白蛋白或尿蛋白

心电图(如需要)

病史、体检和化验检查可分几次进行，先做最重要的，每完成一项时要记录完成日期

表10-2 随诊记录

日期

每次随诊时

评价血糖控制

检查治疗计划

体重(如需要)

血压(如需要)

检查足部(如需要)

评价对治疗的顺应性

解决其他问题

每4～6个月1次

病史和体检

体重

血压

检查足部

检查和自我检测的准确性

化验

空腹、餐后血糖

糖化血红蛋白(HbA1c)

血脂(如需要)

转诊给专家(如需要)

每年1次

全面的病史和体检检查

重复初诊时的化验

检查并发症

微血管病变

大血管病变

其他病变

讨论治疗计划

转诊给专家(如需要)

转诊给教育护士/营养师(如需要)

可在多次随诊中完成

11、糖尿病的治疗

一、糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标

限于目前的医学水平，糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持续的医疗照顾。从生物医学的角度，糖尿病的治疗目标是通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险。但是在对糖尿病的管理过程中，提高糖尿病患者的生活质量和保持良好的心理状态也是糖尿病重要的治疗目标。因此，在糖尿病管理小组中，患者本人是关键的成员，任何治疗方案的实施都要考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。

糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。糖尿病的控制目标见表11-1。

表11-1糖尿病的控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组)

理想 良好 差

血糖(mmol/L) 空腹 4.4～6.1 ≤7.0 >7.0

非空腹 4.4～8.0 ≤10.0 >10.0

HbA1c(%) 7.5

血压(mmHg) 130/80～ ≥140/90