儿童姓名：

性别

: 

出生年月日

中心

: 

评估次数

第一次

第二次

第三次

第四次

评估日期

儿童年龄

岁

月

岁

月

岁

月

岁

月

评估员

序

号

评估范围

评估项目

评估记录

（

P

、

E

、

F

或

X

）

参

考

年

龄

备注

1 

经验与表征

按照指令交出物件

12-24

月

2 

在口头命令下，指出自己的

身体部位

24-36

月

3 

指出玩具动物的身体部位

24-36

月

4 

示范使用物品

24-36

月

5 

辨认图片

36-48

月

6 

指认男孩和女孩

36-48

月

7 

说出图片中东西遗漏的部分

48

—

60

月

8 

说出图片名称

48-60

月

9 

因

果

关系

简

单

推理

知道动作引起的直接后果

7-14

月

10 

明白物品间的关系

12

—

24

月

11 

示意求助

24

—

36

月

12 

分类

物品图片分类（功能分类）

48-60

月

13 

完成简单拼图

60

—

72

月

14 

物品图片分类（概念分类）

60

—

72

月

15 

配对

实物配对

18-24

月

16 

两种质地物品配对

24-36

月

17 

排序

指出第一、第二和最尾的位

置

48-60

月

18 

依长短排列小木棍

48

—

60

月

19 

概念

时

间

说出一周包含哪些天

60-72

月