建议：(1)体能状态较好的患者(＞10METs)，无需进一步运动试验和心脏影像学检查；(2)体能状态差的患者(10 MET)；中等(4-10 MET)；差(2.0mg/dl 1

总计 6

注：ECG：心电图；PTCA/CABG：经皮冠状动脉腔内血管成形术/冠状动脉旁路移植术。根据RCRI危险评分确定心脏并发症发生率，心脏危险指数分为l级(计分0分)、2 级(计分1分)、3级(计分2分)、4级(计分≥3分)。

2.2呼吸系统疾病

2.2.1慢性阻塞性肺疾病：(1)平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状，近期咳嗽、咳痰等症状有无加重；(2)肺部听诊是否有哮鸣音、干啰音或湿啰音等；(3)了解肺功能障碍的类型和严重度；(4)是否有肺部感染或肺大泡等；(5)是否有肺动脉高压或肺心病等合并症；(6)平时是否用药治疗及药物名称。

建议：(1)术前应积极改善肺功能，近期有急性发作者建议推迟择期手术；(2)对中重度通气功能障碍的患者，根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉；(3)支气管扩张药和激素等药物推荐用至手术当天早晨；(4)评估患者活动耐量，包括6 分钟步行试验(6MWT)和心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)。其中，CPET可以更客观全面地评价心肺功能，MET＜4提示心肺功能储备不足7。

2.2.2哮喘：(1)是否有呼吸困难，喘鸣和咳嗽等症状；(2)肺部听诊是否有哮鸣音；(3)最近是否有急性发作；(4)急性发作期的症状以及缓解方式；(5)平时是否用药治疗及药物名称。

建议：(1)最近2周有急性发作的哮喘患者，建议推迟择期手术；(2)治疗哮喘的支气管扩张剂和激素等药物，应用至手术当天早晨；(3)避免哮喘的诱发因素；(4)根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉。

2.2.3急性呼吸道感染：急性呼吸道感染是导致围术期气道高反应性和肺部并发症的重要原因，择期手术建议在呼吸道感染症状控制后1-2周后进行。

风险评估：可通过BODE评分系统对慢性阻塞性肺疾病综合评估(表4)；必须考虑合适的术前预防策略，以调整慢性阻塞性肺部疾病和哮喘等疾病至最佳状态，术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练。必要时应咨询呼吸专科医师进一步评估。

表 4 BODE评分系统8

参数 0分 1分 2分 3分

体重指数(BMI) >21 ≤21 - -

FEV1占预计值百分比(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

mMRC呼吸困难评分(级) 0-1 2 3 4

6分钟步行距离(m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

BODE评分系统：基于4个指标，即体质指数(B)、气道阻塞程度(0)、功能性呼吸困难(D)、6 分钟步行距离评估的活动耐量(E)。

2.3 神经系统疾病

2.3.1脑血管疾病：(1)是否有脑卒中史以及卒中类型；(2)有过何种治疗；(3)是否有偏瘫或认知功能障碍等后遗症；(4)是否合并高血压、高血脂、冠心病和糖尿病等疾病；(5)是否正在行抗凝治疗。

建议：(1)评估围术期是否有再次发生脑卒中的风险；(2)有短暂性脑缺血(TIAs)病史的患者，建议行颈动脉超声或头颅MRI检查。

2.3.2癫痫：(1)癫痫的发病原因、发作时表现及缓解方式；(2)是否用药治疗及药物种类；(3)最近是否有急性发作。

建议：(1)癫痫药物应服用至手术当天早晨；(2)长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤；(3)注意原发疾病的治疗。

2.3.3精神疾病：(1)了解精神疾病的种类和严重程度；(2)是否用药治疗及药物种类。

建议：(1)服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查，不建议术前常规停止抗抑郁药物治疗，仅需在术日早晨停用；(2)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应。不推荐术前常规停用5-羟色胺再摄取抑制剂，但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用；(3)不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用，并转换为可逆性的同类药物；(4)术前72h停用锂剂9。

风险评估：脑血管疾病是导致患者围术期致死或致残的重要原因，也是老年患者围术期常见疾病，建议所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表(ESRS，表5)进行卒中风险评估。根据评估结果，选择有效的预防性措施，如加强术中血压监测、维持血压在基线水平以上并选择更安全的麻醉和手术方式。

表 5 ESRS评分表10

危险因素 评分(分)

年龄75岁 2

高血压 1

糖尿病 1

既往心肌梗死 1

其他心脏病(除外心肌梗死和心房颤动) 周围血管病 1

吸烟 1

既往短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中病史 1

最高分值 9

2.4内分泌系统疾病

2.4.1糖尿病：(1)了解糖尿病类型、病程和目前治疗方案；(2)有无糖尿病并发症；(3)目前糖化血红蛋白(HbA1c)的水平；(4)是否合并高血压、高血脂和冠心病等其他疾病。

建议：(1)合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合征者，应推迟择期手术；(2)糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平；(3)长期糖尿病患者应详细评估其困难气道和心血管不良事件风险11。

2.4.2甲状腺功能亢进：(1)甲亢症状是否得到控制，包括情绪、睡眠和体重等；(2)静息状态下心率、基础代谢率和甲状腺激素水平是否降至正常水平；(3)是否合并甲状腺心肌病；(4)甲状腺是否肿大压迫气管，是否存在困难气道。

建议：(1)甲亢患者术前必须经积极治疗稳定后才能行择期手术；(2)抗甲状腺药物和β受体阻滞剂应持续应用到手术当天早晨。

2.4.3甲状腺功能减退：(1)甲减的原因和严重程度；(2)平时是否服用甲状腺素替代治疗；(3)甲状腺是否肿大压迫气管，是否存在困难气道。

建议：(1)甲状腺素应服用至手术当日早晨；(2) 严重甲状腺功能减退或黏液性水肿昏迷的患者，择期手术需积极治疗后才能进行。

2.4.4嗜铬细胞瘤：(1)是否有持续性或阵发性高血压、发作性头痛、大汗及心悸等临床症状；(2)24h尿和血浆游离甲氧基肾上腺素类物质以及血或尿儿茶酚胺是否异常；(3)血细胞比容、红细胞沉降速率、血糖和糖耐量是否有异常；(4)病程长短，是否有儿茶酚胺心肌病。

建议：(1)必要时术前2周开始应用降压药和扩容治疗；(2)术前每天严密监测血压；(3)请泌尿外科共同评估术中风险。

风险评估：对合并内分泌疾病的患者术前需详细评估原发疾病，并发症的评估尤为重要，必要时需请专科医师进一步评估。

2.5消化系统疾病

肝脏疾病：(1)了解肝脏疾病的原因和严重程度；(2)是否合并低蛋白血症、贫血、门脉高压、肝肾综合征和肝性脑病等并发症；(3)了解治疗方式及治疗药物。

建议：(1)急性重症肝炎可能导致围术期肝功能损伤加重，甚至肝衰竭，建议推迟择期手术；(2)有严重低蛋白血症或贫血等并发症的患者，择期手术应积极治疗后再实施；(3)评估肝功能是否能耐受手术。

风险评估：建议对有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能评估，肝硬化患者可根据Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估(表5)。

表 6 Child-Pugh分级标准

临床生化指标 1分 2分 3分

肝性脑病(级) 无 1-2 3-4

腹水 无 轻度 中、重度

总胆红素(umol/L) ＜34 34-51 ＞51

白蛋白 ＞35 28-35 ＜28

凝血酶原时间延长(s) ＜4 4-6 ＞6

2.6泌尿系统疾病

肾脏疾病：(1)了解肾功能受损原因和严重程度；(2)是否有酸碱失衡和水电解质紊乱；(3)询问有无少尿、排尿困难、水肿及呼吸困难等症状和体征；(4)了解治疗方式以及治疗药物。

建议：(1)术前需积极纠正高钾或严重代谢性酸中毒后，才能行择期手术；(2)评估残余肾功能是否能耐受手术；(4)尿毒症透析患者行高风险手术前应进行透析治疗。

风险评估：建议对有肾脏疾病的患者行常规肾功能评估；对所有需手术的肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏病流行病学合作(CKnEPI)公式估算肾小球滤过率(GFR)，以评估患者肾功能及术后发生急性肾损伤的风险；必须考虑合适的术前预防策略(如慎用肾毒性药物以及造影剂等)或请肾脏专科医师共同评估，以降低术后发生肾功能衰竭的风险。

2.7血液系统疾病

2.7.1贫血：(1)贫血的原因、类型及严重程度；(2)目前的治疗方式。

建议：(1)严重贫血(血红蛋白40 kg/m2的患儿，术后建议重症监护19。

产科手术的麻醉前评估

成人病史和体格检查对产科手术麻醉前评估同样适用，产科手术麻醉要特别注意预防误吸性窒息和肺炎。前置胎盘、胎盘早剥、凶险型前置胎盘、胎盘植入是产科大出血的高危因素,术前要做好预防措施，常规进行中心静脉穿刺置管和有创动脉测压，对预计术中可能出现大出血的产妇应首选全身麻醉。合并妊娠期高血压疾病的产妇，对无凝血功能障碍、弥散性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation,DIC)、休克和昏迷的患者应首选椎管内麻醉，而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者则选择全身麻醉20。

五、麻醉和手术综合风险评估

麻醉风险评估

根据术前访视的结果，可参照美国麻醉医师协会(ASA)分级方法(表 7)，对手术患者的全身情况做出评估。

表7 ASA分级方法

Ⅰ级：无器质性疾病的患者，能很好耐受麻醉和手术

Ⅱ级：有轻微系统性疾病，机体代偿功能良好，仍能耐受一般麻醉和手术

Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力，尚在代偿范围内，实施麻醉和手术有一定的风险

Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，机体代偿功能不全。伴有严重系统性疾病，经常威胁着生命，实施麻醉和手术有较大的风险

Ⅴ级：病情危急，生命难以维持的濒死患者。濒死患者，无论手术与否，不抱挽回生命的希望

外科手术类型、创伤程度与手术风险评估

手术过程本身也是围术期风险的影响因素，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。一般而言，腹腔、胸腔和大血管手术，以及较长时间的复杂手术，有较大量失血和术中液体转移的手术，以及急诊手术，与较高的围术期风险相关(表7)。

为提高围手术风险预测的准确性，已经开发一些风险计算工具，将患者因素和手术因素结合起来进行评估。例如，美国外科医师学会国家外科质量改进计划(ACS NSQIP)计算器是一个免费的在线资源，它将特定手术风险与20个患者因素结合起来，用于综合风险评估21。

表 8 手术出血风险22

风险分级 手术类型

颅内或脊髓手术；大血管手术；泌尿外科大手术(前列腺切除和膀

高危胱恶性肿瘤切除)；骨科大手术(髋/膝关节置换)；肺叶切除；肠胃手

术；永久性起搏器或除颤器

中危 其他腹部手术；其他胸部手术；其他骨科手术；其他血管外科手

术；择期小息肉切除术，前列腺穿刺，颈部穿刺

低危 腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜疝修补；非白内障眼科手术；冠状动脉造

影；胃镜或肠镜；胸穿、骨穿等

极低 拔牙；皮肤活检；白内障手术

六、麻醉专科评估

术前气道评估

表 9 改良的Mallampati分级

分级 观察到的结构

I级 可见软腭、咽腔、腭垂、咽腭弓

II 级 可见软腭、咽腔、腭垂

III级 仅见软腭、腭垂基底部

IV级 看不见软腭

椎管内麻醉评估

术前评估与全麻患者相似，并根据病情确定适宜的椎管内麻醉方法。查体时应特别注意患者背部，观察是否有脊柱畸形、皮肤外伤和感染等。询问患者是否有中枢神经病史和周围神经病变，了解异常出血史、用药史、过敏史，术前完善血常规和凝血功能检查。

神经阻滞评估

必须评估神经阻滞能否满足手术区域的镇痛和肌松要求，对有以下情况的应禁止行神经阻滞麻醉：(1) 神经阻滞穿刺点及周围皮肤有皮疹、红肿、感染、溃烂等异常情况；(2)术中或术后早期需观察相关区域感觉和运动功能恢复情况的患者。

血管内穿刺置管评估

4.1桡动脉穿刺置管评估

穿刺部位是否有感染或外伤。

有无血管疾病如脉管炎等。

严重凝血功能障碍者建议在B超引导下穿刺，减少穿刺失败次数。

改良Allen试验阴性者，应避免行桡动脉穿刺置管。

改良Allen试验：(1)测试者用手指分别压迫患者桡动脉和尺动脉，终止血流，嘱患者将手举过头部并做握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳30s；(2)解除对尺动脉的压迫，同时保持对桡动脉的压迫，嘱患者将手下垂，并自然松开，观察患者手、掌部颜色由苍白转红的时间；(3)当恢复时间≤5s时，改良Allen试验结果阳性，表示尺动脉通畅和掌浅弓完好，可以行桡动脉穿刺置管；当恢复时间在6-15s时，改良Allen试验结果可疑，表示尺动脉充盈延迟、不畅，行桡动脉穿刺置管有一定风险，应慎重；当恢复时间＞15s 时，改良Allen试验结果阴性，表示尺动脉供血障碍，掌部组织侧支循环血流灌注不良，不建议行桡动脉穿刺置管。

4.2中心静脉穿刺置管评估

局部皮肤是否有红肿、感染和溃烂。

严重凝血功能障碍者建议在B超引导下穿刺，减少穿刺失败次数。

有上腔静脉综合征、安装过起搏器的患者，应避免行颈内静脉或上肢静脉穿刺置管，可通过股静脉穿刺置管。

七、麻醉前宣教

禁食禁饮

成人术前禁食易消化淀粉类固体食物至少6h，油炸含脂肪丰富肉类食物至少8h。儿童禁母乳至少4h，易消化固体及非人类配方奶至少6h。术前禁饮清饮料至少2h23，清饮料包括清水、高碳水化合物、碳酸饮料、清茶和各种无渣果汁，麻醉前2h饮用的清饮料量应≤5ml/kg(或总量≤400ml)。

心理疏导

术前访视有针对性地给予患者心理疏导,可使其在心理上获得满足感和安全感，对手术充满信心,安静配合地接受手术。

麻醉方式介绍和术后疼痛预防告知

可简单给患者介绍麻醉的方式方法以及进入手术室的流程，减少患者进入手术室后的紧张程度。告知患者术后的镇痛方式，减轻患者对手术疼痛的恐惧感。

术后肺功能锻炼指导

鼓励患者术前和术后进行呼吸锻炼，包括深呼吸运动，有效咳嗽咳痰、呼吸肌训练和吹气球等锻炼肺功能。

八、总结

所有接受麻醉的患者必须由麻醉科医师进行麻醉前评估，术前评估旨在了解患者身体状况和对手术麻醉的耐受能力，做好麻醉预案，降低麻醉和手术风险，降低不良事件发生率和死亡率。对ASA≥3级的患者，必要时术前应进行讨论，并由高年资麻醉科医师负责麻醉。

来源：中华医学会

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