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　　一文带你了解吸入药物装置中的大学问！

　　吸入性药物治疗是慢阻肺预防和控制的基石，而吸入性药物传递装置的合理选择和正确使用是使药物到达肺内和发挥作用的关键。临床常用的吸入装置种类繁多，其作用特点和适用的患者也有很大的学问。知其然，知其所以然。了解吸入药物装置构成、分类、作用特点、适用人群和使用方法是呼吸科医生成长的必修课。下面一文带你了解吸入药物装置中的大学问！

　　2022年5月28日，在上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科70周年学术纪念高峰论坛上，来自重庆医科大学第三附属医院的王长征教授，为我们带来了关于《慢阻肺患者如何合理选择吸入药物装置》的精彩讲座，事不宜迟，让我们一起来学习吧！

　　一

　　吸入性药物概述

　　吸入性药物是慢阻肺患者的常用药，常用的吸入药物传递装置有多种，包括压力定量气雾剂（pressurized metered-dose inhaler, pMDI）、干粉吸入器（dry powder inhaler, DPI）、软雾吸入器（Soft mist inhaler, SMI）和储雾罐等（图1）。正确的使用吸入装置可以给或者带来获益。然而，部分患者和年轻医生都不知道如何正确的使用吸入性药物。

　　接下来，让我们跟随王长征教授的讲解，全面学习吸入性药物和吸入装置的相关知识。

　　1、慢阻肺吸入药物的肺内作用部位

　　慢阻肺患者常用的吸入性药物包括吸入性糖皮质激素（ICS）、长效的抗胆碱药（LAMA）和长效β2受体激动剂（LABA）等。其中，ICS最好，可以达到整个下呼吸道，发挥抑制炎症作用。LAMA主要作用于大中气道的平滑肌上的M受体。β2受体分布于整个下气道，但LABA作用靶点以大中气道为主。所以，LABA和LAMA能够达到大中气道则可以发挥其支气管扩张作用。

　　2、药物颗粒大小是影响气道内沉积的关键因素

　　王长征教授指出，药物颗粒大小是影响药物进入肺部的关键因素。大药物颗粒仅可到中央气道，而超细颗粒才可到达外周气道（图3）。通常小于5μm的药物颗粒才能进入支气管发挥作用。

　　二

　　常用的吸入装置

　　王长征教授在开篇即谈到慢阻肺有多种常用的吸入装置，那么这些吸入装置各有什么特点呢？

　　1、压力定量吸入器（pMDI）

　　pMDI（图4）经过了几个发展阶段。（1）最初以氟氯昂（CFC）作推进剂，pMDI-CFC药物气雾剂喷射速度>30m/s。由于速度快，多数药物沉积在咽喉，肺内沉积率较低。（2）后来发展的氢氟烷（HFA）推进剂，气雾剂喷射速度为2-8.4m/s，可形成“缓雾”，药物的肺内沉积率显著提高。（3）目前最好的pMDI是软雾吸入剂（SMI），其药物气雾剂喷射速度更慢（0.84-0.72m/s），肺内沉积率高，其代表药物是噻托溴铵喷雾剂。

　　pMDI有以下特点：1、要求手动和吸气的协调性。气雾剂喷射速度越慢对手口协调的要求越低。2、pMDI可以产生很细小的药物颗粒，对超细颗粒药物要求足够长的屏气时间（最好10秒左右）。

　　▎1.1、“共悬浮”技术的pMDI

　　“共悬浮”技术的pMDI近来推出一种新型吸入装置（图5）。共悬浮是指将三种药物借助多孔磷脂颗粒吸附，共同悬浮在HFA的推进剂中，可形成约25%的“超细”颗粒（

　　王长征教授表示，该装置解决了三联吸入药物中LAMA不容易溶解的问题，从而保证三种药物的输出剂量一致。

　　▎1.2、软雾吸入器（SMI）

　　王长征教授表示，SMI是目前最好的吸入装置（图6）。SMI不使用推进剂，采用弹簧最为推进力。SMI喷出的药物气雾速度非常慢，被称为“软雾”。肺部沉积率高达50%左右。SMI的特点是：对手口协调的要求低；使用SMI应该用缓慢而深的吸气和长时间的屏气来达到高肺沉积率。

　　2、干粉吸入器（DPI）

　　DPI的原理是将微粉化药物颗粒附着在较大的乳糖载体颗粒上，储存在吸入装置中。需要患者吸气将药物颗粒解聚，变成药物气溶胶吸入肺内。

　　目前常用的干粉吸入剂有多种，DPI的优点是由吸气驱动，不必协调手口动作，操作更容易。缺点是需要患者有足够的吸气流速。

　　在DPI装置中，影响药物颗粒大小与肺沉积的因素包括多个方面：制剂的工艺、DPI装置内阻力、患者吸气气流和吸气方式（图7）。通常DPI阻力越高，需要越大的吸气流量，但高阻力吸入器在肺内的沉积率往往会更高。吸气流速越大，干粉剂输出量越多，颗粒越小。

　　王长征教授建议，患者应当以快速有力的吸气方式使用DPI，对于吸气流速差的慢阻肺患者可选用内阻低的准纳器，可能比中/高阻的吸入器更好。

　　▎2.1 DPI的最小和最理想的吸气流速

　　DPI使用最理想的结果是达到药物完全解聚，提高肺内沉积。那么使用DPI的最小以及最理想的吸气流速是多少呢？王长征教授表示，虽然了解患者的吸气流速对选择合适的DPI很重要，然而目前国内没有测量患者吸气流速的方法。国外根据患者基本情况大致判定患者吸气流速（图8）。老年人、女性和体质差的患者吸气流速较差。此外身高也与吸气流速有关，而肺功能FEV1与吸气流速无显著相关。

　　三

　　不同吸入装置药物的肺内沉积量

　　根据吸入装置的不同，药物在肺内沉积量是不同的。噻托溴铵喷雾剂和pMDI-HFA的肺内沉积率较高。

　　多种因素可以影响药物肺内沉积。研究发现，肺功能损害可以降低肺内沉积，对于重度阻塞的慢阻肺患者，肺内沉积较重度阻塞患者降低一半（图9）。而且，药物主要沉积在中央气道，外周气道沉积率较低。

　　四

　　同吸入装置药物的肺内沉积量

　　采用正确的吸药方式才能达到理想的药效，但很多慢阻肺患者均没掌握正确吸入方式。下面介绍了两种装置的吸入方式（图10）。

　　pMDl：应用较低吸气流速，缓慢吸气至最大，吸气时间应持续4-5秒，然后屏气3-10s。

　　DPI：使用尽量快速和最大力气的吸气。

　　不同的装置吸气方式不同，当患者有两种不同吸入装置药物，切换装置使用时往往容易出错。王长征教授强调，当医生更换患者的吸气装置时/选用2种不同的吸入装置时，需要特别告知。

　　▎4.1 吸入药装置使用错误率高

　　即使临床上，医生教育患者如何正确使用吸入剂，仍有较多患者错误使用吸入药装置。研究发现，年龄较大、受教育程度较低与错误使用吸入药装置的关联最强。DPI的错误率与吸入装置的操作复杂程度有关，操作越简单错误率越低（图11）

　　▎4.2 COPD患者如何正确选择吸入装置

　　临床工作中，医生可根据患者吸气力量和手口协调能力给患者选用吸入装置，主要标准如下：

　　吸气力量和手口协调好：可根据患者喜好，选择DPI或pMDI。

　　吸气力量尚可和手口协调差：可选择DPI或SMI

　　吸气力量差和手口协调好：可选pMDI或SMI。

　　吸气力量和手口协调均较差：选择pMDI+储雾罐或雾化器或SMI。

　　五

　　总结

　　王长征教授最后强调，没有一个吸入器是适合所有人的!（One inhaler does not fit all！）。没有最好的吸入装置，只有更适合患者的吸入装置，因此，医生需要根据患者的具体情况正确、科学地选择吸入器。尤其对于老年、文化程度低的患者，医生需要给予特别的注意和指导。

　　专家简介

　　王长征 教授

　　重庆医科大学第三附属医院呼吸疾病中心主任

　　教授、主任医师，博士生导师

　　现任中华医学会呼吸分会常务委员、中华医学会呼吸分会哮喘学组顾问

　　原第三军医大学新桥医院呼吸内科主任，全军呼吸研究所所长

　　曾任中国医师协会呼吸分会常委、中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长，解放军医学会呼吸专委会主任委员、重庆医学会呼吸专委会主任委员、 享受国家政府特殊津贴

　　主要从事慢性气道疾病哮喘、慢阻肺的临床防治研究

　　参考文献：

　　[1]Ghosh S, J. Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2017;30(6):381.

　　[2]Int J Clinical Pratice, 2007,61; 1022-1036.

　　[3]Watz H, Aerosol Med Pulm Drug Deliv,2021; 34(5):280-292.

　　[4]Backer WD et al. Aerosol Med Pulm Drug Deliv, 2010;23:137.

　　[5]Usmani O, et al. Respir Res. 2021;22:261.

　　[6]Crater GD, et al. Ther Adv Respir Dis. 2022.

　　本文来源：医学界呼吸频道

　　会议讲者：王长征教授 重庆医科大学第三附属医院

　　本文整理：Jordan

　　本文审核：王长征教授 重庆医科大学第三附属医院