信访人姓名

信访人住址

问题发生地

人数

上访时间

国家局交

办函号

省交办

函号

问题

类别

承办单位

责任人

信访

人的

主要

诉求

核查

结果

及处

理意

见

承办

单位

领导

意见

签字：

(

盖章）

区县

（市）

政府、

市直

单位

意见

签字：

(

盖章）

省信

访办

审核

意见