病案，是医务人员诊疗过程的全记录。随着医疗体制改革与电子病历技术的发展，病案逐渐成为医院绩效考核、临床路径管理、医保付费和远程医疗的重要基础。

特别是以DRG、DIP为主的医保支付方式改革和二三级公立医院绩效考核实施以来，病案首页数据成为医院评价和医保支付的核心依据。病案首页的填写质量直接影响DRG平台数据的提取质量及后期分组质量。

从国家规章制度层面，2016年发布的《医疗质量管理办法》也要求提高病案书写质量，真实反映医疗行为过程，为医务人员提供参考价值。但在实际病案质控过程中，陕西省人民医院院长助理段降龙告诉健康界，随着医院病案数量增多，病案质量要求提高，传统的病案质量控制管理办法很难适应新的形势需求，甚至一定程度上出现“脱钩”。

准确率仅50%，传统病案质控存弊端

从智慧医院的要求与建设标准来看，病案管理需要从简单的质控到全生命周期管理，包括：对书写过程的病历进行实时环节管理，对归档病案进行终末质量管理，通过信息提取利用进行病案价值升华管理。

但理想跟现实之间相距甚远。

2018年，安徽省某三甲医院曾对出院病案结果进行抽检，结果发现，病案首页缺陷率高达84.50%，缺陷项目分布在主要诊断或其他诊断编码、主要手术或操作编码、入院病情有无等。

特别是ICD编码，根据另外一组病案抽检结果，某院ICD准确率仅为50%～60%，远远低于美国等发达国家的平均水平。

究其背后原因，主要体现在两点：

一方面，从病案管理人员来看，大型三甲医院每个月病案数量已破万，医院病案信息量巨大，而病案管理人员在人员素质和数量上严重不匹配。很多病案管理人员是转岗人员，缺少编制。

另一方面，病案管理缺乏信息化手段。段降龙告诉健康界，传统病案质控采取“人盯人”的事后监管方式。医疗机构设置质量控制科和病案管理科，分别负责运行病案和归档病案质量控制。每天产生的大量病案，只能依靠管理人员事后抽检。

据相关数据，医院平均抽检比例为5%-12%，跟国家卫健委要求抽检比例20%以上相差甚远。

一边是医务与临床人员工作负担沉重，另一边是病案质量无法有效提升。传统的“人盯人”病案质控模式无法继续走通。

对此，百度智慧医疗副总经理刘军伟表示，“人工智能可以帮相关职能部门改善工作效率。”作为百度推出的AI医疗品牌，灵医智惠在2021CHINC推出升级版“智慧病案全生命解决方案”。

信息化+病案质控，如何实现？

“灵医智惠推出智慧病案解决方案，也是基于内外部需求的协同考虑。”

刘军伟表示，2018年，百度推出CDSS临床辅助决策系统，CDSS对数据质量要求极高。要提高决策准确率，需要从病案开始，病案书写的越准确，推荐的辅助决策就会更精确。从外部而言，病案是医疗重要基础。无论是临床科研、医院精细化管理、绩效考核，行业内对于智慧病案呼声很高。

针对上述需求与痛点，为助力医院管理提质增效，在临床辅助决策支持系统对病历理解和医学知识推理基础上，灵医智惠推出了智慧病案全生命周期解决方案。

根据要求，病案质量控制内容主要集中在四个方面，分别是完整及规范性（包括书写规范和必填项目），逻辑判断（包括内容一致、逻辑匹配和医学合理性），时限质控（包括填写时限、记录时限、其他时限）和内涵质控（包括内容缺陷、依据不足、描述不全）。

对此，传统厂商主要采取规则性质控，基于字段做信息提取，能够解决简单的录入错误，如病案项的漏填、男性患者录入妇科疾病等问题。

刘军伟告诉健康界，在底层技术上，灵医智惠推出的智慧病案解决方案基于自然语言理解技术和循证AI医学知识图谱，可以真正读懂病案、捕捉临床事件。通过跨单据、跨段落、跨文本做提取和意义表达，提供跨文书、多系统、面向复杂异构数据的智能化病案服务辅助工具。

在此基础上，灵医智惠建立了三级六类质控系统，覆盖抢救、会诊、手术、检验检查、医嘱等核心临床事件，面向环节及终末场景提供机器自动化质控服务。

健康界了解到，所谓三级六类质控系统，是将医院病案管理需求分为三类，包括高频错误、低频问题和临床管理问题。

第一级是针对高频错误进行基于管理规范定义的形式类质控：包括对各类单据完成时效性、有效性检验，以及基于病案长文本实现单据级、段落级、要素级、属性级四级完整习惯校验。

第二级是针对低频问题进行基于医学类描述推理进行逻辑质控：例如信息在同单据不同段落或跨单据前后描述不一致，医疗文书表述与医学合理性冲突等。

第三级是针对临床管理需求进行基于医学行为监管的约束性质控：包括基于病情变化、异常指标、治疗方案调整等关键医学行为记录书写检测，以及病案记录严重复制粘贴，入院记录与首程，上级医师查房等病案摘抄问题。

病案管理水平，跟医院信息化水平密切相关。“大医院重点专科对于病案要求较高。希望基于诊疗路径或者临床管理规范，去进行专门的定制化服务。为此，我们打造了知识管理平台及规则开放平台，医疗机构可自助进行质控规则本地化配置。”刘军伟说道。

从质控能力范围上，灵医智惠病案围绕医疗文书35类标准病案单据，覆盖了纸质病案95%以上内容，除了传统的入院记录、出院记录、病程记录、手术记录之外，还能够覆盖检查报告、医嘱、会诊疑难讨论等，去进行全文的理解和信息回溯。

值得一提的是，在如今DRG付费模式下，灵医智惠还提供面向病案书写过程中的费用监测提醒、DRG预入组及智能修正工具、诊断及手术操作漏填提醒、诊断排序建议、智能编码等智能化服务。

病案如何从内涵质控迈向全生命周期？

灵医智惠 智慧病案全生命周期解决方案

一开始，灵医智惠产品落地主要是在病案书写及病案归档过程中的内涵质控。而随着时间推移，医院希望通过病案质控提升医院管理效率，甚至为医院提升经济效益。由此，灵医智惠智慧病案解决方案开始从内涵质控转向全生命周期解决方案。

一方面，体现在病案管理的流程上，解决方案覆盖了从患者预问诊、就诊、离院环节不同的质控需求。在患者就诊过程中，提供智能问诊和语音电子病案书写功能。在病案书写及患者离院后，提供病案内涵质控、医学术语标准化、ICD智能编码等能力。

另一方面，提供病案首页“一键生成”功能。随着绩效考核、医保支付变革等，病案首页数据日益重要。但由于录入项目、数据采集环节、参与录入人员环节流程等干扰因素过多，病案首页质量长期以来一直处于人为差错重灾区。

“就像论文自动抽取概要一样，依托百度的自然语言理解技术，通过对全病案的阅读完成首页自动生成，帮助医生从简单劳动中解放出来，把写首页的时间用来做质控。”刘军伟表示。

除了解决方案本身的不断迭代，秉持“更全面、更专业、更开放”的产品理念，灵医智惠智慧病案还有更为长远的规划：依托智慧病案管理平台，推动病案管理医院间经验共享。相关动向，健康界将持续跟进。