5分钟

40分钟

40分钟

10分钟

板  书：授课过程中主要书写各标题，并标示重难点。

前　言：介绍本课多媒体教学的听课与记录方法。

课堂导入：一起温习课前预留思考病例，以典型病例导入本次课程。

第一节    病历书写的规则和要求（重点）

（一）内容真实、书写及时

1、各项记录或报告一律用蓝黑水笔、碳素墨水书写，禁用铅笔和圆珠笔，以利保存。

2、要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼。

3、注意运用医学术语，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称符合规范要求。

4、书写人员：

住院病历——住院医师、实习医师，病程记录——由实习医师书写，带教医师应及时阅改并签名，在右下角签全名，以斜线相隔。

5、注意完成记录的时间要求，注明年、月、日、时、分。

住院病历：入院后24小时内完成；危急重症在抢救结束后6h补完。

门诊病历：即时书写

急诊病历：在接诊同时或处理完病人后及时书写

6、要用楷书书写，使用规范汉字（以《新华字典》为准），标点符号要正确应用。

7、卷面整洁，不得涂改或刀刮。

8、注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。

9、药物过敏者，以红笔注明药物名称

10、按规定须获得患者书面同意的医疗活动，需签署同意书（由本人、近亲或法定代理人或关系人或被授权者签）

11、分类粘贴各种报告单

12、表格式病历须上级部门批准。

第二章  病历书写的种类、格式与内容（重难点）

第一节  住院期间病历

住院病历

        完整病历

        入院记录

        病程记录

        会诊记录

        转科记录

        出院记录

        死亡记录

        手术记录

一、住院病历

(一)  格式与内容

1、一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期。

2、主诉：就诊最主要的原因，包括症状、体征、持续时间。一般不超过20字。

3、现病史：围绕主诉描写

现病史  

起病情况：

主要症状特点：

病情发展与演变：

伴随症状：

鉴别诊断：

诊疗经过：

一般情况：

注意：a、与现在病直接有关的病史、虽年代久远也应记录；

      b、存在两个以上不相关的未愈疾病时，应分段叙述；

      c、意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详

         细客观记录

4、既往史；

预防接种史及传染病史

药敏史：

手术、外伤史及输血史：

过去健康情况：

5、系统回顾

包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、神经精神、肌肉骨骼等系统

6、个人史

出生地

生活习惯及嗜好

职业和工作条件

冶游史

7、婚姻史：结婚年龄、配偶健康情况等

8、月经史、生育史

记录方式；初潮年龄  行经期天数   末次月经时间

                   月经周期天数

生育情况；足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数

记录避孕措施

9、家族史

有血缘关系的直系亲属的健康情况

传染病史

家族性遗传病史

                             体格检查（重难点）

生命征

一般情况：发育、营养、神志、体位、面容表情、查体合作

皮肤、黏膜：

淋巴结：

头部及其器官：

颈部：

胸部：胸廓、肺、心、周围血管征、

腹部：

肛门、直肠：

外生殖器（必要时查）

脊柱与四肢

神经反射：生理、病理、脑膜刺激征等

转科情况

           实验室及器械检查：

入院24h内或外院的检查。

             病情摘要：（难点）

简明扼要，不超过300字

            诊断：尽可能包括病因、病理解剖和功能诊断

初步诊断：入院时的诊断

入院诊断：主治医师第一次查看病人时确定的诊断

修正诊断：对疑似诊断明确者、初步诊断、入院诊断不完善或不符合需补充或修正者，在左侧注名日期、签名。

                                    医师签名

二、住院期常用医疗文件（重难点）

（一）入院记录：

由住院（或管床）医师书写

内容和要求同住院病历，但简明扼要、重点突出，略系统回顾、病情摘要等

必须24h内完成。

（二）再次住院病历

旧病复发——现病史中记录过去病历摘要及末次出院后至本次入院前的病情与诊治经过，本次发病为重点

新病——写住院病历

省略既往史、个人史、家族史，需注明参阅前病历

（三）、24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录

一般项目

主诉

入院情况（病史、体检）

入院诊断

诊治经过——抢救经过

出院时间——死亡时间

出院情况——死亡原因

出院诊断——死亡诊断

出院医嘱

医师签全名

（四）病程记录

完整病历后，经治医师对病情诊治过程的连续记录。

标明记录时间，另一行记录具体内容

病程记录的内容

首次病程记录

病程记录

交班记录、接班记录

转出记录、转入记录

阶段小结

术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录（另起一页书写）

输血同意书

病例讨论记录、死亡病例讨论记录（另起一页）

抢救记录

出院记录

死亡记录

一、首次病程记录（重难点）

首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

于患者入院后8h内完成

首次病程记录内容包括

一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。

 病情要点：包括重要病史、基本生命体征、 症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。——即分析诊断依据

入院诊断：同住院病历。列出鉴别诊断。

诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的西医诊疗措施，以及对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。

二、病程记录（重难点）

病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入。

汇集西医病史、体征、辅助检查资料，运用西医诊疗思路，对住院期间的病情变化作出分析。

病程记录可由实习医师书写，带教医师应及时阅改并签名。

入院及手术后的前3天，至少每日记录1次；危急重症患者，应至少每日一次，并随时记录病情变化情况；病情稳定者每周至少记录2次。病程记录一律按时间、内容、签名顺序书写。

 病程记录的基本内容要求（一）

病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。

各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。

病程记录的基本内容要求（二）

新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。

原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。

详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。

与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。并注明其与患者的关系及签字日期。

病程记录的基本内容要求（三） 　　　　　－上级医师查房记录

新入院的急诊危重病人应有主治医师及时查房的记录，

新病人在入院后三天内应有病房主任的查房记录，此后每周至少有一次主任医师及两次主治医师查房的记录，并写明查房者的姓名、技术职务。应能反映出“三级”查房制度的执行情况。

具体记录对病史、查体的补充，对病情的分析，初步诊断及鉴别诊断，为排除其他病及明确诊断尚需完善的实验室检查，目前的治疗方案、临床进一步观察的要点、疾病的预后等。

上级医师查房记录包括：主治医师、副主任医师、主任医师。

病程记录的基本内容要求（四）

危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。

专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录，应用病历续页另立“会诊记录”专页，记录会诊的时间，参加会诊人员姓名，每个人发言的详细记录，附于病程记录之后。当天的病程记录也应简明扼要地记录会诊意见的小结。

临床医师查房、行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录。

三、交班记录（难点）

住院医师、进修医师或实习医师在轮换时，应书写交、接班记录。在病程记录中接着书写，不需另立专页。

按时间、内容、签名顺序书写。

交班记录应包括以下内容

 一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、住院病区或科室、住院天数。

入院时病情，西医诊断，住院期间采取的诊疗措施。

症状、体征、实验室检查结果等病情病势的变化，诊断修改意见及现在应用的治疗方案，存在问题及诊治过程中的难点，影响因素和注意的事项。

四、接班记录（难点）

要求同交班记录。重点描述接班后的四诊检查所见，拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。

五、转出记录（重点）

患者在住院期间出现他科情况或因病情需要需他科治疗者，经有关科室会诊同意转他科者，应书写转科（转出）记录。要求转科前完成，不需另立专页。

转出记录应包括以下内容：

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。

入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊断、转出理由。

六、转入记录（重难点）

患者由他科转入本科时，应由接诊医师在专科记录之后接着书写转入记录，不需另立专页。要求同转出记录。重点记录转入原因、转入时病情、拟定诊疗措施。

七、阶段小结（重难点）

住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。

阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结；

目前病人的情况和诊疗上存在的问题，并提出今后的诊疗计划。

交班记录、接班记录、转出记录、转入记录可代替阶段小结。

八、术前讨论记录（难点）

术前讨论记录要求：

记录讨论时间、地点及参加人员。具体记录每个人发言的内容，一般不宜记录综合意见。

记录患者一般项目、术前诊断、手术指征、手术目的、手术方式和路径、术中可能出现的问题及其预防和处理措施。

住院医师应于手术前完成术前讨论记录，由主治医师阅改签名。

九、手术同意书

在对患者进行手术治疗前，必须签署手术同意书。手术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关的情况，如术前诊断、手术计划、治疗效果、术中可能发生的意外及危险、术后病人可能发生的并发症等，向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。

重要脏器的有创检查，如漂浮导管、脑动脉造影等，也要签署手术同意书。

十、麻醉同意书

麻醉同意书应在治疗前由麻醉医师填写，并向患者家属或本人说明麻醉过程中可能出现的危险或意外，由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。

十一、输血同意书

输血同意书应在治疗前由医师填写，并向患者本人或家属说明输血过程中可能出现的危险或意外及输血后可能染上的几种传染病，由患者本人或家属签署。

十二、手术记录（另起一页书写）

记录项目及顺序为：手术日期、手术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、麻醉医师、手术经过、术中出现的各种情况及其处理、手术结束时患者的情况。

手术记录应即时由术者完成，如由助手代写，手术者需阅改并签名。

十三、病例讨论记录

凡是诊断、治疗有困难的病例及死亡病例均应进行病例讨论，具有典型教学意义的病例，也应进行讨论，记录需另立专页，附在病程记录后。病例讨论

记录应包括以下内容：

讨论的时间、地点、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

经治医师报告病史摘要及发言记录（要求如实记录）。

 主持人对讨论病例的总结。

记录医师签名。

十四、抢救记录

对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录。

详细记录病情恶化的过程及时间。

按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等。

记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。

向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字。

抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。

参加抢救人员名单、主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。

十五、出院记录（重难点）

内容包括：

一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。

入院诊断、诊疗经过、出院情况（症状、体征、实验室检查）、出院诊断、

出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药）。

十六、死亡记录

内容包括：

一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、住院天数。

主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括中医、西医诊断，应以上级医师审核后的诊断为准）。

十七、死亡病例讨论记录（另起一页）

要求同病例讨论记录，须于患者死亡后1周内完成，必要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。

第二节     门诊病历（难点）

封面填写完整

就诊时间、科别，急诊者应注明到时刻

初诊：主诉、病史、体检、辅助检查、初步诊断、处理措施（下步检查、健康教育、治疗药物等）

复诊：诊治后病情变化和治疗反应、体检、需补充的检查。注意三次不能确诊者请上级医师会诊

第三节 申请单书写要求

三、结语

病历书写是医疗体系中的重要组成部分，对于我们了解患者病情，医患关系的缓和具有重要意义，通过本章节的讲解，希望对大家在今后的工作中有所帮助。

采用多媒体手段教学为主。配合简单板书。

典型病例，带着问题学习，激发学生学习兴趣。

利用幻灯的翻页形式展现。通过介绍，了解什么是病历。

结合图表、列表、图片、举例、讲解各知识点。

（重点）

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课堂演示检查操作

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寄以同学们希望