程知曰：不用姜、附者，以证无下利，不属纯阴也。盖脉细欲绝之人，姜、附亦足以劫其阴，故不惟不轻用下，且亦不轻用温也。

郑重光曰：手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证，当归四逆，是厥阴伤寒之表药也。

【方解】

凡厥阴病，必脉细而厥，以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气，不相顺接，故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之藏，经虽寒而藏不寒，故先厥者后必发热也。故伤寒初起，见手足厥冷，脉细欲绝者，皆不得遽认为虚寒、而用姜附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性极通，能利关节，内通窍而外通荣；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉细不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴、厥逆与太阴、少阴不同治也。若其人内有久寒，非辛温甘缓之品所能兼治，则加吴茱萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛直通厥阴之藏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。

此本是四逆与吴茱萸相合而为偶方也。吴萸配附子，生姜佐干姜，久寒始去。

本条与第351条同讲。

肝司营血，流经络而注肢节，厥阴之温气亏败，营血寒涩，不能暖肢节而充经络，故手足厥寒，脉细欲绝。当归四逆汤，甘草、大枣，补脾精以荣肝，当归、芍药，养营血而复脉，桂、辛、通草，温行经络之寒涩也。若其人内有陈久积寒者，则厥逆脉细之原，不在经络而在脏腑，当归四逆加吴茱萸生姜汤，吴茱萸、生姜，温寒凝而行阴滞也。

脾主四肢，亦主肌肉。心主血，亦主脉。水气胜则血寒。血之温度不达四肢，故手足逆冷。血热不充分肉，故身寒。水气留结心下，寒伤动脉之血，脉管中营分不充，故脉细欲绝。要知此证为水分太过，血分不足，故方用当归以补血，细辛、通草以散寒而行水，所以助心营而起欲绝之脉也。合桂枝汤去生姜而倍大枣，所以扶脾阳而温手足之厥及肌肉之寒也。若其人内有久寒，心下水气，不免渗入于胃，胃底胆汁不能相容，又必抗拒而见呕逆，故于本方中加吴茱萸以止呕，生姜以和胃。仲师虽未明言，要可于无字处求之。诸家解说，泥于本文，失之未核。

这一条是当归四逆汤的加减证，论述血虚寒厥兼内有久寒的治法。

联系上一条，当归四逆汤证是肝经有寒，如果患者又内有久寒，出现呕吐、胃疼，就得用当归四逆汤加上吴茱萸、生姜。这是经脏两温之方是很有必要的，因为经脏是有联系的，经有寒和脏有寒是互相影响的，这一条补充了当归四逆汤的加味，加吴茱萸、生姜以温肝胃之寒的治法。

从方证来看，也有使人深思之处，为什么加味不用附子、干姜这些热药，而用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛这些药？因为虽然都是寒证，但是经的特点不一样。少阴以阳虚为主，阳虚的寒证是水中的火不足了，可以用干燥之药如干姜、附子；厥阴是个体阴而用阳的脏，肝藏血，所以它怕燥药劫阴，虽然是有久寒了，也只用吴茱萸、生姜，不用附子这一类药。为什么乌梅丸里有附子？因为乌梅丸是以酸敛的乌梅为君药，可保肝之体，是个有制之师。临床治肝经之寒的时候，要注意燥药的运用。如果血虚有寒，光知道祛寒，不知道血虚，用燥药就伤血，这就得不偿失了。《伤寒论》六经为病的治疗各有特点，和相关的生理病理是分不开的。

这个是接着上边那段说的了。那么如果有上边这个情形，由于血液虚而手足厥寒，你用当归四逆汤。如果当归四逆汤证那里头更有久寒，这个久寒是指的什么说的，是从所加的这个药啊说的，它加的吴茱萸、生姜说的。

这个吴萸、生姜都是利于胃的，当然这个里头的寒，它还是在胃，而胃寒有呕吐，或者有腹痛的情形，可以加吴萸、生姜。这个久寒不是当时有病，不是一时的寒，它平时就有这个症候，有久寒，同时呢有当归四逆汤证，所以它用当归四逆汤加了吴萸、生姜。

那么这个当归四逆加吴茱萸、生姜汤，它也治寒疝呢，有可使用的机会，后世就是用这个药加点儿旁的这个祛寒的药，加点这个小茴香啊，加点这个温性药，但要不是以血虚为前提呀，这是不能乱用治这个寒疝的。寒疝它主要是肚子疼，那个离不开附子和乌头的，当然细辛也有可用的机会嘛。

此条接在351条之后。手足逆寒，脉细欲绝，如果病人平素就有里寒，使用当归四逆汤时适宜加入吴茱萸、生姜等药物。

此处里寒是指肝胃有寒，原因在于方剂加减选择吴茱萸、生姜两味药物，而非附子、干姜。附子、干姜主温脾肾之阳，二药大辛大热，是容易耗伤阴血之药；而吴茱萸主入肝、胃二经，生姜入胃经，二者同祛肝胃之寒。内有久寒是邪盛为主，正虚为次，当以驱寒为主，温阳为辅。以方测证，当归四逆加吴茱萸生姜汤证可能会有呕吐清水、胃痛等胃寒的症状和少腹痛、痛经、寒疝等肝寒的表现。

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版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

第347条：伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。

第348条：发热而厥，七日下利者，为难治。

第349条：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。

第350条：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

第352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

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