卫计委发布《产科表格化病历模板》 |
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卫计委发布《产科表格化病历模板》
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为简化产科医疗文书，国家卫生计生委组织制定了《产科表格化病历模板》，供医疗机构参考使用。 为简化产科医疗文书，国家卫生计生委组织制定了《产科表格化病历模板》，供医疗机构参考使用。
一、应用产科表格病历的医疗机构应当对印发的《产科表格化病历模板》进行细化、完善，制定符合本院实际的病历模板，并积极创造条件，推动实施。有条件的医疗机构，可以将相关模板纳入电子病历系统。 二、医疗机构产科医务人员记录正常分娩产妇相关病历信息时，可以使用产科表格化病历。存在异常分娩、妊娠并发症及其他合并症等特殊情况，进行其他诊疗处理的，要按照有关规定记录相关病历资料，不得使用表格化病历。 三、医疗机构要加强对病历质量的管理，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，规范使用产科表格化病历。使用产科表格化病历的医务人员，应当已完成医疗机构规定数量的完整病历。 四、产科表格化病历的记录、使用、保存和管理等，按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》等执行。 产科表格化病历模板 一、产科入院记录 病案号 姓名： 入院日期： 年 月 日 午 时 分 病历：--------- 全身检查：-------- 年龄 职业 体温 脉搏 血压 第一次产前检查妊周 产前检查共 次 一般发育： 营养：佳，中，劣 妊次： 末次月经： 表情 合作：佳，中，劣 产次： 预产期： 皮肤 月经周期 天/天 淋巴结： 头： 入院主诉： 眼 耳 鼻 唇 舌 咽喉 此次妊娠经过 牙 颈： 胸： 乳房 乳头 心 肺 腹 肝 脾 肾： 脊柱： 肛门： 会阴： 四肢： 腱反射 接收产前宣传 有 无 浮肿 既往生产史： 产科检查 小产 次 早产 次 足月产 次 子宫底： 胎位： 末次生产日期 胎心： 先露：固定，半定，浮 妊娠情况 骨盆 正常 不正常 分娩情况 宫缩 肛查 产褥情况 备注： 现有子女： 男 人，女 人 既往史及其他手术异常情况： 印象： 注：以（一）代表正常。于适宜之项目上正方划“√”号 签名 展开全文 二、催产素点滴记录 病案号 姓名： 年 月 日 时间 催产素浓度单位+/毫升 滴数 B·P P 胎心 宫缩 宫口 先露高低 附注 签名 强度 持续/间隔 三、住院待产检查记录 姓名病案号 日期 时间 血压 浮肿 尿蛋白 宫底 胎位 胎心 先露底 备注 签名 四、分娩记录 姓名病案号 年龄 妊娠次数 经产次数 血型产前检查次数 梅毒血清反应现有子女人数 子 女既往妊娠史撮要 末次经期 预产期骨盆测量 棘间径 嵴间径 外前后径外横径 耻骨弓 对角径 坐骨棘骨盆腔并发症 产前记录特征 住 院 后 出诊 日期 时间 血压 体温脉搏 胎心 胎儿大小 宫缩 胎位 固定 胎膜 检查 先露高低 宫口情形 检查者 降缩开始时间 破水时间 入院处理 产 程经 过 日期 时间 血压 体温脉搏 胎心 宫缩 肛阴 子宫颈 宫口 胎膜 先露部棘平线 附注或处理 检查号 收缩 时间间隔 产后 时间 棘平线--2--10+1+ 宫缩0 无宫缩± 未定+ 轻++ 中+++ 强 血压 脉搏 特注： 五、分娩记录 姓名病案号 阵缩开始 血先露 分娩记录 自然胎膜破裂 年 月 日 时 分人工 胎儿娩出 年 月 日 时 分 自然 手术 产式 胎盘娩出 年 月 日 时 分 胎儿面 自然机转母体面 手术 子宫底：二程后 三程后 产后一小时 会阴：撕裂 切开 宫颈 出血量：实量 估计 总量 毫升 药剂 麻醉 产程 总程 一程 二程 三程 婴儿 住院号 胎性别 活产 窒息 分钟 死产 脐带 眼 阿氏记分 身长 厘米 坐长 厘米体重 克 头径：枕颏径 枕额径 枕下前囱径 并发症 手术 双顶骨径 小周径 肩胛围 轻 轻 轻儿头： 塑形 重叠 水肿重 重 重 异常及并发症 胎盘 重量 克 大小 厘米 脐带：长 厘米 附着 异常 附注 羊水量 毫升 注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔 签名： 六、产 后 记 录 姓名病案号 日期 产后日数 乳腺 子宫底高度 恶露 会阴 附注 签名 乳量 涨度 乳头 质 量 乳量：++ 充足+足±不足 七、产科出院记录 姓名病案号 入院日期 出院日期预产期 分娩日期年龄 妊次产次入院主诉产前异常情况（包括治疗经过）： 入院后待产情况临产异常情况分娩情况：顺产、手术产：麻醉手术指征：产式 会阴情况切开 撕裂其他异常情况婴儿出生情况婴儿出院情况 产后情况子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果手术出院医嘱：产后随诊日期：计划生育宣教：方法介绍掌握程度处方：出院诊断：1.2.3.签名：日期： 来源：国家卫计委官网 返回搜狐，查看更多 责任编辑： |
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