在广州地铁的多个站点内，市民们可以看到穗岁康推广内容。 受访者供图

    近段时间，不少广东市民在地铁广播、户外大屏、朋友圈等多类渠道可以明显感受到“惠民保明年投（续）保旺季”又来了。

    “用一顿饭钱就能获得高额医疗保障，确实很吸引人。”有人这样形容惠民保。

    2015年，第一款惠民保类产品在深圳推出，被业内视为惠民保的雏形。2020年开始，惠民保呈现出全国遍地开花的态势，通过互联网等便利渠道触达大批民众的惠民保，是不少人的“第一份保单”。

    以广州政府部门指导的城市定制型商业补充健康保险穗岁康为代表，费用低、覆盖面广、可带病投保，作为普惠性质的商业健康险，近年来以星火燎原之势覆盖全国百余个城市，已发展成为我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分。

    然而，在经历高速发展后，惠民保的部分发展问题逐渐显现。作为衔接基本医疗保险和商业健康保险之间的纽带，惠民保应如何更好满足群众医疗保障需求？惠民保未来应如何健康可持续发展惠及更多民众？带着这些问题，南方日报记者展开调查。

    ●南方日报记者 周美霖 张艳

    策划统筹：陈颖

    快速铺开▶▷

    得益于顶层政策的布局

    惠民保的爆发增长得益于顶层政策的布局，包括大健康战略的出台、医保改革的快速推进，政府相关部门较高的支持力度推动了其快速发展。

    “今年因为肺炎导致病情严重，住了3个月院，花了31万多元医药费。”广州居民叶女士提起今年的治疗经历，坦言医疗支出曾给她带来沉重的经济压力。

    所幸，一张编织紧密的保险“大网”牢牢托住了她。“医保报销了18万多元，穗岁康在医院结算又报销了7万多元，最后自己只出了6万元左右，大大减轻了我们工薪阶层的负担。”叶女士深有感触地说。

    她提到的穗岁康，是一款由广州政府部门指导的城市定制型商业补充健康保险，于2020年底正式上线。截至2023年9月，已累计为广州市民提供保障超1118万人次。11月1日，广州“穗岁康2024”上线，广东多个城市也开始推出新一年的城市定制型医疗保险产品。

    在此之前，城市定制型医疗保险行业已经历了几年的高速发展期。从中央顶层设计到各地具体办法，都将发展补充医疗保险、商业健康保险作为建立多层次社会保障体系的主要抓手，惠民保的高速发展正顺应了这一趋势。

    业内人士指出，在惠民保出现之前，中国健康险市场一直是重疾险业务占主流，但在重疾险行业发展进入瓶颈期时，惠民保凭借产品和渠道双重优势，开始受到市场广泛欢迎。

    数据显示，截至2022年12月末，惠民保已累计上市408款产品(同一城市在不同年度的产品算为不同的产品)，覆盖全国29个省、直辖市范围内共计150个城市，累计覆盖2.8亿人次，累计保费收入约307亿元。截至2022年末，广东省21个地市已实现全覆盖。

    保费百元左右，保障额度超百万元，不限年龄、不限职业，不限健康状况……作为一款健康险，惠民保有其特有的优势，也让越来越多的市民，尤其是患病人群、老年人群感受到保险的温度。

    珠海的张先生就是惠民保的受益人之一，2022年底，本身就患有精神障碍的张先生又被确诊为食管癌，这一消息让这个收入微薄的家庭雪上加霜。

    “‘大爱无疆’帮了我们大忙，本来需要自费承担的PET-CT检查费用以及配合使用的9260元一支的自费特效药费用都可以通过‘大爱无疆’报销，另外还有2万元的定额现金补偿。”张先生的家人表示，仅今年上半年，就已获得珠海附加补充医疗保险“大爱无疆”补偿7.75万元，大大缓解了这个家庭的燃眉之急。

    “之前想给家人投保，但因为父母年纪大了身体不好，很多保险不是价格高就是直接拒保。”广州市民杨先生今年连续第三年投保了穗岁康，他表示，用自己的医保个人账户余额就能为全家购买，也充分激发了他的投保意愿。数据显示，从试点开始截至今年9月底，穗岁康合计赔付48.6万人次，赔付金额14.6亿元，减轻个人负担率达37.8%。

    凭借医保个账家庭共济、一站式结算、覆盖罕见病高价自费特效药等创新惠民举措，处于基本医保和商业保险的过渡地带之间的惠民保，有效降低了居民医保目录内和目录外高额的医疗负担，也为参保人提供了更高层次的医疗费用报销比例，已成为减轻群众医疗费用负担，助力构建我国多层次医疗保障体系的重要一环。

    “惠民保的爆发式增长得益于顶层政策的布局，包括大健康战略的出台、医保改革的快速推进。”复旦大学风险管理与保险学系主任许闲指出，从产品本身出发，低价格高保障、投保无限制等设计直击传统健康险产品的痛点。

    “政府相关部门的大力推动，甚至直接参与项目保障方案设计，给予了惠民保较高的支持力度，推动了其快速发展。”广东财经大学保险系主任马莉表示，政府指导是惠民保的显著特点之一。

    业内人士指出，商业健康保险此前的最大问题就是渠道费用高，限制了其增长。通过互联网等便利渠道触达大批民众的惠民保因此成为了不少人的“第一份保单”。

    水滴用户研究中心发布的《惠民保用户洞察报告》显示，有54.4%的用户购买的第一份商业保险就是惠民保。在五线及以下城市的惠民保用户中，这一比例高达64.8%。

    “惠民保多元化的投保渠道，有助于保险公司在短期内大幅提高潜在触达人数。”马莉指出，惠民保的设计思路和成功经验，从普惠型医疗险外溢至财产险，从城市居民延伸至县域居民，在惠及更多普通民众的同时，也有利于保险公司挖掘新业务增长点。

    以中国人寿广东省分公司提供的数据为例，2023年该公司在办广州“穗岁康”、珠海“大爱无疆”、汕头惠民保、中山“博爱康”、佛山“健康·佛医保”等12个城市定制型医疗保险项目，历年累计为超3000万参保人提供保险保障，其中2023年参保人数就超1200万人。

    调整升级▶▷

    “跑马圈地”后精耕细作

     相比于免赔额更低的商业保险，惠民保免赔额偏高使得客户获得感不强，为了留住客户，惠民保在投保范围、免赔额、保障责任等方面进行了升级调整。

    但在高速的“跑马圈地”后，城市定制型医疗保险可拓展城市已寥寥无几，且存量市场也出现了消费者“用脚投票”现象。

    “刚上线这类产品的时候感觉很不错，所以之前两年都是一开放投保渠道就买了。”28岁的广州市民谢先生表示，此前虽已连续投保穗岁康，但因为身体健康从未理赔过。因此对于2024年是否续保，他表示“仍在犹豫”。

    数据显示，2021—2023年穗岁康投保人数稳定保持在367万—384万人之间，投保率超过广州市基本医疗保险参保人数的28%。

    南方日报记者观察到，产品设计上的“起付线过高”是惠民保让不少消费者犹豫是否续保的因素。“我父亲确诊了肝癌，每21天需要住院一次，每次费用都要1万多元，但一直到了今年下半年，穗岁康才达到起付线开始赔付。”广州市民胡小姐认为，相比于市面上部分商业医疗保险的“0免赔”，惠民保的免赔额还是有些偏高。但对于2024年是否续保，她给出了肯定的答案，“毕竟赔付的费用还是比保费高很多。”

    以穗岁康为例，参保人员按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用个人负担部分，年度免赔额为1.6万元。

    蜗牛保险经纪CEO尚萌萌指出，惠民保虽然投保门槛低，但相比于不少免赔额更低的商业保险，惠民保免赔额偏高使得客户获得感不高，买了感觉用不上，比较难吸引新客户入场。

    一名广州地区大型保险公司的员工告诉记者，2021年和2022年，自己所在公司为了推广穗岁康都会分给员工几十个任务指标，“前年和去年只要稍微跟亲朋好友推推，消费者投保热情都很高，任务很快就完成了。”

    但对于今年的推广任务，她直言“比较重”，为了完成考核，她和同事只能在社交媒体发布信息，希望以20—50元不等的红包返现形式吸引投保者。

    为了进一步吸引新客户，记者观察到，与前两年相比，各地新上线的惠民保在投保范围、免赔额、保障责任等方面进行了升级调整，不少地方的惠民保还推出了增值项目。如深圳“惠民保”将“港澳药械通”部分药械纳入保障范围；东莞市的“莞家福”把保障责任一年免赔额由1.8万元下调至1.5万元；汕头“惠民保”降低了起付标准，责任二取消病种限制，实现协议期内国谈药品全覆盖；珠海“大爱无疆”则在全省率先增设了辅助生殖费用补偿。

    深化健康管理服务、从“保疾病”向“保健康”转变也是新版惠民保产品的一大亮点。如珠海“大爱无疆”在全国率先实施“两病卫士”健康管理服务，该服务内容包括“两病”特定并发症患病风险筛查评估、检查检验及干预管理等，服务费用由“大爱无疆”项目100%支付。

    穗岁康则针对2023—2024年连续2年投保穗岁康且累计获赔金额为0元的被保险人，提供“健康行”健康管理服务，筛选高血压、糖尿病高风险或患病被保险人，积极预防冠心病、脑梗死、肾脏及视网膜病变等严重并发症的发生及发展。

    而为了留存老客户，提高续保率，给予连续参保无赔付的被保人免赔额优待也成为惠民保卖点之一。

    许闲总结道，目前很多惠民保产品不断尝试通过提高健康体获得感来缓解健康体退出保障的情况，“包括降低免赔额、增加有感的增值服务、提高健康体赔付水平、降低大学生保费、为持续参保且未发生赔付的用户提供更多的优惠政策等。”

    中再寿险发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》也指出，惠民保续保项目中将近70%对于续保提供了优待以维持参保率。

    以穗岁康为例，与2023年度相比，2024年度针对连续2年和3年参保的，设有免赔额的各待遇起付线均降低1000元和2000元。惠州的“惠医保2024”也给出了续保优待，2023、2024连续两年参保即可享受政策内保障起付线降至9000元，报销更多。

    持续发展▶▷

    平衡多方主体利益

    不少惠民保产品宣布合并，部分城市则从单一公司承保转为多家公司组成共保体共同承保。怎样才能平衡好“惠民”与“商业”？值得思考。

    “惠民保鼓励年轻人参保和消费者续保背后，是为了应对潜在的死亡螺旋难题。”保险业内人士指出，惠民保这类产品门槛较低的短期险项目，高风险人群如老年人、患病人群的投保意愿较高，年轻健康人群的投保意愿相对有限，这有可能导致逆选择风险进一步增加。

    数据显示，2022年我国惠民保业务平均参保率为18%，显著高于2021年的13%，覆盖面总体显著提升。

    但部分地区中老年参保群体占比偏大，增加了惠民保的赔付和运营压力。以穗岁康为例，过去三年的投保人群的平均年龄为41.8岁；2022年天津惠民保参保人的平均年龄为53岁；从2022年沪惠保赔付年龄情况分布来看，51岁以上年龄段群体占到总赔付的62%。

    此前，原银保监会人身险部下发的《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》指出，针对城市定制型医疗保险项目，部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。

    此前，穗岁康原定试点期三年，目前这一试点期再次延长。根据广州市医疗保障局发布的公告显示，将从2024年起继续开展为期三年的承办期试点，由4家商业保险机构组成共保体，助力进一步健全多层次医疗保障体系，实现社会医疗保险与商业补充健康保险无缝衔接。

    从惠民保的发展来看，各地“一城一险”的趋势已经凸显。

    不少惠民产品退出舞台或宣布合并，部分城市则从单一公司承保转为多家公司组成共保体共同承保。如佛山的“健康·佛医保”即从此前的“平安佛医保”升级而来，已从此前的1家保险公司承保，转为由公开遴选的6家保险公司组成共保体共同承保。

    因此，仅仅依靠给予连续参保优惠和年轻健康群体参保优惠并不足以完全解决当前的难题。作为我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分，下一步怎样才能平衡好“惠民”与“商业”，为惠民保的可持续发展寻找更多出路？

    许闲指出，惠民保本质上是商业补充医疗险，因此可持续发展需要平衡多方主体的利益，“如平衡政府与市场的关系，平衡健康体和非健康体的比例，才能让市场走得更稳更远。”

    马莉表示，不少保险公司出于营销的需要，在对惠民保进行宣传时，将保障最高可达百万元且保费较低等作为重点宣传内容，而对于免赔额、报销比例、各分项项目等重要信息相对弱化，使得普通民众对于此类信息很难完全理解，因此后期容易因认知偏差和理解错位导致期待与现实不符。

    “惠民保设计的初衷带有一定的政策福利属性，但作为商业保险，参保门槛低并不代表理赔门槛低，消费者投保前也应仔细了解投保说明书以及保险条款，对此保持合理预期。”马莉同时建议道。

    尚萌萌认为，要想维持长期稳定发展，惠民保需要因地制宜，合理利用每次产品的升级调整空间，提高民众的参保意愿，如通过家庭单优惠等设计平衡健康体与带病体的比例可以是产品迭代的一大方向。

    “惠民保产品的长期发展离不开运营数据的支撑，可以利用科技手段，从数据出发，根据不同阶段的具体情况，对产品设计、定价、风控等方面进行动态调整，平衡风险性与持续性，惠及更多民众。”尚萌萌表示。