2023年年初，中国发布了最新版《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，并强调需扩大抗病毒治疗适应症。在今年6月的欧洲肝脏研究学会年会（EASL2023）上，WHO也宣告即将完成最新的慢乙肝患者相关指南。而在这次的美国肝病研究学会年会（AASLD2023）上，WHO宣布即将发布终版指南，美洲、欧洲、亚太地区及非洲同样表示会在2024进行指南的修订，让我们详细看看各大区域的相关观点和指南修订“剧透”。

WHO即将发布的更新指南

Philippa Easterbrook介绍了即将正式发布的更新WHO指南。与各大地区、各国的指南不同，WHO指南更加基于中低收入国家的现状和疾病高流行地区的现状，且相比于其他指南的主要受众为临床医生，WHO指南还指向国家范围的项目组织者；相比于其他指南基于循证证据，WHO指南还需纳入资源耗费、可及性和可行性、接受度等。因此，WHO指南总体上是更加宏观的探讨。

2023即将发布的WHO指南更新将启动治疗的APRI评分阈值从>2降至 >0.5，扩大了治疗年龄阈值，并且在符合4条条件中任意一条即符合启动治疗标准，多数HBsAg阳性的患者不需要进一步评估HBV DNA即符合治疗指征，因而简化了治疗决策流程、在HBV DNA检测困难的地区也能很好的起到指导作用。

AASLD HBV指南更新

AASLD常委潘啟安（Calvin Q. Pan）教授透露在过去六个月里已开始着手讨论新版AASLD指南的一些重要方向。从2007年到2018年间，AASLD已更新了3版HBV管理指南，每版都有重大的变化，但仍有不足之处。

首先考虑到北美的特殊情况，筛查与预防方面的推荐将会有重大变更；第二个最大的争议是高危人群的水平传播，是否需要将治疗患者作为减少传播的预防措施；第三是目前依旧有大量“灰区”和HBeAg阳性患者无法符合现有指南治疗标准，这就需要扩大治疗适应症；目前需要细化在HBeAg阴性和“灰区”患者的治疗标准，并且考虑扩大原划分在“免疫耐受期”的这部分患者的治疗，AASLD编委会将就新证据继续进行讨论。目前现有治疗药物没有出现改变，因此在治疗方案的选择这一部分将不会有大的变化。另外，对于HDV感染的管理部分、HBV再激活预防、HCC筛查等方面也将作更新。最后关于停药，编委会需要借助Meta分析来决定后续调整。新版AASLD指南预计在2024年第三季度发布。

EASL HBV指南更新

EASL代表Maria Buti教授同样透露自2017 EASL关于HBV管理指南之后，2024年也将更新发布最新版指南。EASL 2024版指南邀请了包括来自欧洲各国及香港的HBV领域知名学者。既往EASL指南均基于专家意见，但2024版的将使用简化Delphi法以达成更为广泛的专家共识，并让讨论小组之外的学术专家、患者代表及其他利益相关方共同参与进来。同时，新版指南将制定20-25个PICO问题，并使用GRADE分级。新版指南将会简化治疗决策和未治疗人群的随访，使许多环节能够在基层医疗设置基础上完成；对于停药的问题等也会更加细节化，并会在2024年EASL年会上公布具体更新内容。

APASL的观点和亚洲区域HBV指南更新

Saeed Hamid教授作为亚太肝病研究学会（APASL）代表进行发言，并表示APASL相关HBV指南依旧停留在2016年，且与其他指南相比，部分治疗决策略有不同，标准更宽泛。同样在2024年，指南也将有新的变化，将尽可能地简化部分决策流程。而在整个亚太地区，日本、韩国和中国已经分别在2019年，2022年和2023年更新了自己国家的指南，将治疗指征放宽。其中日本要求凡HBV DNA≥2000 IU/mL且ALT≥31 U/L的CHB患者及肝硬化患者需接受治疗，韩国明确免疫活动期和肝硬化患者应进行治疗。而中国最新指南则更鼓舞人心，占全球约30%的HBV感染者的中国放宽了自己的治疗策略，据目前中国指南，92% ＞30岁的感染者需接受治疗，另外8% ＜30岁的患者则需满足一定条件后提示肝病进展风险较高或炎症活动、纤维化等场景下，需要接受治疗。

亚太地区具有一定的异质性，因此如何实施并维持至关重要，特别是提高诊断率，降低诊疗费用，及解决部分国家的合并HDV感染的负担。

拉丁美洲肝脏研究协会（ALEH） HBV指南更新

ALEH主席Mario Pessoa教授表示ALEH关于HBV指南的更新停留在2011年，但会在2024进行更新。另外，纵观整个拉丁美洲，部分区域，如巴西，已经在近期更新了自己国度的指南。巴西在2023年的指南也提出了扩大抗病毒治疗指征。巴西2023的指南界定了ALT异常的阈值，并且纳入了≥30岁+HBeAg阳性的人群，并且引入了ALEH 2011指南未提及的瞬时弹性成像，这些措施都会让既往在“灰区”，或被认为是免疫耐受期的人群，也纳入治疗，这些可能都是后续ALEH指南更新所参考借鉴的重要内容。此外，在母婴阻断方面，ALEH也面临着挑战，并非所有HBsAg阳性的妊娠女性都会转诊治疗，因此需要提高出生时的疫苗接种率。最后，Pessoa博士希望借鉴其他国家的经验，让HBV DNA快速检测在未来可以有机会可及。

非洲肝脏疾病协会（SOLDA）的观点

Wendy Spearman教授从非洲HBV流行现状阐述了非洲区域的观点。她表示，SOLDA成立于2022年，其中一个愿景是实施WHO 2023版指南以促进非洲各地区医务人员的交流。非洲的HBV流行病学一个重要特点是现患人群诊断和治疗率低（也是造成下述内容的重要原因），母婴垂直传播率高。根据Polaris 2022年调查，非洲HBsAg阳性率为5.4%，其中1.7%为5岁以下儿童，非洲的诊断率和治疗率分别只有4%和＜1%。因此，非洲面临着巨大的挑战，如何推进HBV DNA定量检测和药物可及性。WHO指南通过扩大和简化的抗病毒治疗指征很适合目前非洲HBV的流行特征，及HBV DNA定量检测缺乏的现状。SOLDA将通过在线研讨会和工作小组促进WHO新版指南的实施，以改善目前非洲现状。

国际儿科胃肠病学肝病学和营养学会联合会（FISPGHAN）的观点和青少年及儿童指南的更新

Simon Ling教授则从现有各指南涉及到＜18岁患者群体进行了阐释。目前不同指南对青少年和儿童治疗问题观点差异较大，有的不太支持治疗，有的建议在肝硬化和显著肝功能异常中治疗，有些建议治疗前侵入性检查。

Ling教授认为，关注以下3点至关重要：①出生时的免疫注射及妊娠期的治疗的重要性；②HBV感染、肝硬化、HCC和死亡在儿童时期较为罕见，纤维化进展会在部分儿童中发生；③需要考虑目前一线药物治疗的潜在不良反应：对骨骼的远期影响（TDF），肥胖（TAF），和自行停药后的肝功能显著异常等。因此在这一人群中，治疗决策和长期治疗的目标值得与成人的管理区别探讨，也期待各大指南的更新。

至此，我们看到各大指南更新的要点主要集中在HBV启动治疗指征的扩大和界定，简化决策和所需要的评估内容方面。我们也再次看到，中国在这一方面走在了世界前沿并且获得较高的国际评价。我们期待和关注国际指南HBV管理指南的更新，同时也希望能够率先为支持治疗指征的界定提供更加有力的循证证据支持。