SOAP康复治疗记录介绍及书写规范 |
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随着康复发展行业逐渐规范化，大家对康复的书写病历要求也越来越高，今天小编为大家分享一篇国外康复治疗师病历模板，供大家参考。 【SOAP的由来】早在上个世纪，美国人Lawrence Weed提出了一种组织康复治疗记录的系统，称为问题导向的康复治疗记录（problem-oriented medical record, POMR），SOAP是这个系统中的一部分。SOAP作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。随着我国康复治疗专业执业人员水平的不断提高，掌握SOAP的基本书写方式无疑十分重要。一、什么是SOAP？SOAP是英文首字母的缩写，这四个字母分别代表患者信息的四个部分。S即subjective data，指主观资料；O即objective data，指客观资料；A即assessment and analysis，指对患者的评估与分析；P即plan，指治疗计划。二、SOAP包含了哪些内容？（一）主观资料:“S”是通过治疗师的询问，患者、患者家属或照顾者告诉治疗师的关于患者目前情况及治疗的相关信息。书写内容应该包括主诉、现病史、既往史、社会史、情绪与态度、目标或功能性治疗结果、对治疗的反应、特殊情况的描述。特别需要提醒的是，疼痛也属于主观资料部分的内容。 （二）客观资料：“O” 是指治疗师通过各种方法和技术评定后获得的信息，比如关节活动度的测量，肌力测试，感觉测试，围度测量，以及功能性测试等。书写内容应包括：生命体征、人体测量学特征、关节活动度范围、肌张力、肌力、任何标准测量或问卷的结果、设备的检测结果及患者的功能状态。如果有对患者进行干预，需要记录详细的干预措施。（三）评估与分析：“A”部分包含功能诊断、长期目标与短期目标。功能诊断是对患者损伤及功能限制的描述，也是治疗师将要解决的问题。常见的损伤有：肌张力异常、肌力下降、韧带炎症、因结缔组织太紧而造成的关节活动度受限、肌肉痉挛、水肿等；功能上的限制是指功能性活动能力的不足或丧失，即执行活动或工作能力的下降。功能诊断是治疗师对主、客观资料及损伤与功能限制的关系的进一步解释和说明，是治疗师从专业的角度对患者目前的状态所作出的判断，也是证明康复治疗必要性的重要证据。长期目标在书写治疗结果及目标时必须包含：①功能动作或表现；②可衡量的标准；③预期完成目标的期限。可衡量的标准为治疗结果及目标中最重要的部分，动作或表现可以用不同的方式来评定，标准包括：肌力的等级、关节活动的角度、适当的姿势/人体力学、正确的技巧、需协助的等级、所需的辅助、疼痛的等级及步行的距离等。短期目标应包括以下五个成分：①治疗对象；②治疗内容；③实施的条件；④治疗达到的水平；⑤治疗时间。短期目标中可以出现患者损伤情况的描述，而长期目标只能是功能性活动。（四）计划：干预计划“P”是康复治疗文件记录的最后一个部分。书写内容必须包含：①患者所接受的干预措施（根据所设定的目标不同，总共接受的特殊治疗量也存在差异）；②患者每天或者每周接受治疗的频率；③出院后的干预记录中应包含患者所去的地方和回来治疗的次数。此外，包含的其它内容有：①治疗地点（床边，治疗室，院子里，家中等）；②治疗进程；③为下次评估或再评估所做的计划；④出院计划；⑤患者及其家属的教育（如果可能，家庭训练计划应该保留一份已签名的副本附在记录中）；⑥需要的设备或需要患者自己去购买的设备或用品（出院记录中）；⑦转诊去其它机构，以便提供给患者更好的治疗计划。三、SOAP有什么优缺点？（一）优点：SOAP记录能系统地、简洁地记录患者的主观信息、客观评估结果、治疗手段、治疗者的解释说明以及整个治疗计划。它能明确患者的治疗及管理方案，方便医务人员之间的交流，为治疗提供合理且必要的证据，帮助制定出院计划，改善质控，用作预后的相关研究，方便医疗赔付，以及划分法律及伦理责任。（二）缺点：①关于损伤与活动功能之间的联系、身体损伤的恢复与活动功能的进步之间的关系往往并没有详细描述。②没有明确描述干预计划如何改善患者的问题和功能。 总体而言，SOAP格式仍然被广泛地接受，如果这种格式能更加强调身体损伤、功能活动与治疗干预之间的关系，它将是一种非常科学、实用的文件记录格式。 【一份标准SOAP的书写规范如何完成？】主观资料部分例1：患者C/O（主诉）：站立时右踝关节疼痛，独居，患者的目标是1个月后能够打篮球，否认之前用过腋杖，否认有其它疼痛或头晕症状，家门前有3个台阶无扶手，曾经在家里跌倒过。他过去每周打3次篮球。例2：C/O：站立时右踝关节疼痛。现病史：表示曾经在家里跌倒过，感觉右踝关节有'砰砰’声，否认有其它疼痛或头晕症状，否认之前用过腋杖。居家情况：独居。家门前有3个台阶，无扶手。生活方式：过去每周打3次篮球。患者目标：1个月后能够打篮球。 例1和例2都是主观资料部分常出现的书写方式。例1中，这份资料缺少必要的组织和整理，显得十分混乱。同时，例1中也没有必要的动词来说明哪些情况是患者直接提供的。 此外，在例1中，缺少必要的直接引语来说明患者的损伤程度。 除了SOAP介绍中提到的要点之外，有时我们也会从家属或照顾者口中获得信息。在这种情况下，不但要记录信息的提供者，同时也要说明患者不能提供信息的原因。 经过整理及修改，我们可以在例2中看到这些要点。需要特别强调的是，疼痛属于主观资料部分，且受到多种因素影响，因此治疗师有必要从多方面对疼痛进行评估。客观资料部分A：UEs肌力全部为5/5级。UEs关节活动度全部正常。触摸右侧脚趾温暖，并且着色正常。左下肢AROM全部正常。由于长腿石膏的限制，右下肢的肌力和AROM未予检查。左下肢肌力全部为5/5级。去重力下，能够独立控制右下肢。B：UEs&LLE：肌力及AROM全部正常。RLE：由于长腿石膏的限制，右下肢的肌力和AROM未予检查；触摸脚趾温暖，并且着色正常；去重力下可独立控制。 与主观资料一样，客观资料也需要进行组织和整理。一般来说，最佳的方式是按照一定的类目或标题分类，用表格的方式呈现。可用不完整的句子描述，但信息一定要清楚。 客观资料记录中的常见错误有：①未注明受影响的解剖结构；②未注明客观资料的可测量性；③未注明测量或观察的种类。 例A经过修改之后变为例B，可以看到经过整理，例B的格式及书写让人更容易理解。接下来，笔者再举个例子说明如何对患者的客观资料进行整理，即通过表格的方式进行整理。 评估与分析1.诊断：SOAP中的诊断必须为功能诊断，必须包含损伤及功能限制两个部分。此外，还应该包含一个可用于对比的参数，以此说明损伤的程度。我们来看下面两个例子：a：患者由于双侧肩关节活动度受限导致无法独立穿衬衫及毛衣。b：患者由于双侧肩关节活动度受限导致需要大量帮助才能完成穿衬衫及毛衣的动作。上述第一个功能诊断只包含了损伤和功能限制的两个必要因素，缺乏可用于对比的参数；第二个功能诊断增加了关于患者损伤及所需辅助程度的描述，表述更为清晰。此外，诊断应该简洁明了，且不能出现表述模糊的词语。2.目标： 在书写中，我们常用COAST法或ABCD法来确定目标。COAST法“C”-client，患者；“O”-occupation，进行何种作业治疗？“A”-assist level，需要何种程度的帮助？“S”-specific condition，在什么条件或环境下？“T”-timeline，到何时？例如，C：患者将； O：自己进食50%；A：在少量动作帮助下；S：使用特制勺子； T：在3个训练阶段内。在不改变目标意义的前提下可以描述为：“在3个训练阶段内，患者可在少量动作帮助下通过特制勺子，自己吃下50%的食物”。ABCD法Audience：主体，完成康复治疗的人；Behavior：行为，主体做了什么；Condition：条件，主体完成某项行为需要的环境，如场地、设备等等；Degree：程度，行为完成的程度如何，如步数、步行需要的时间、需要帮助的程度等等。例如，A：患者；B：将能步行（完成步行活动）；C：手杖，平地；D：4次500步的步行（可量化的）独立（可观测的）在3周内（时间范围）将使患者在家中独立活动（功能形式）。目标可描述为“3周内（时间范围）进行4次（可量化的）借助手杖自己在平地上完成500步的步行训练可使患者在家中独立活动（功能形式）”。干预计划例如，诊断：右侧股骨粗隆滑囊炎物理治疗诊断：右侧髋外展肌无力及不适造成行走及爬楼梯的能力受到限制。长期目标：为了能回到工作岗位，在4周内，可以由停车场走到办公室，及不使用扶手爬两层楼梯。短期目标：1.在3周内，能够走两条街的距离且只有轻微的跛行，同时，疼痛评估为3/10。2.在3周内，能使用扶手爬一层楼梯且疼痛评估为3/10。3.在4周内，右髋外展肌肌力增加至5／5。干预计划：1.在右股骨粗隆滑液囊施加超声波治疗，温热度，以增加循环、降低发炎反应及疼痛。2.运动，包括居家运动计划，使用渐进性弹力带抗阻训练，以加强右髋外展肌肌力至5/5。3.居家计划包括结构性和渐进性的行走及上下楼梯活动，在不加重滑液囊负担的情况下，增加对活动的忍受度。前两周给予超声波及运动治疗3次／周，接着两周2次／周，同时强调自动执行、观察居家计划及何时中止超声波。患者一个月后复诊。康复潜力良好。干预计划与长期目标及短期目标密切相关，在干预计划记录中必须包含的内容：①患者所接受的干预措施；②患者每天或者每周接受治疗的频率；③出院后的干预记录中应包含患者所去的地方和回来治疗的次数。书写中的常见错误主观资料：①所记录的信息与患者的问题、诊断及治疗都不相关；②记录文字冗长，重点不突出。客观资料：①收集记录的评估资料有项目遗漏；②不相关的评估结果也记录其中；③内容零散无组织。评估与分析：①没有主、客观资料的支持；②内容不完整，撰写治疗诊断、长期目标和短期目标时描述不全；③对可量化的标准的表达过于模糊，治疗目的不清晰；④治疗诊断、长期目标和短期目标缺少与功能性结果的联系。干预计划：①描述计划时内容不完整；②计划跟治疗目标没有关系或混淆。结语一份优秀的SOAP应该遵循以下八个原则：①准确；②简洁；③清晰；④及时；⑤不允许涂改和伪造；⑥标点符号正确；⑦避免谈及自己；⑧有日期及签名。
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