94年西安空难纪实:只因插错2个插口,160名乘客全部遇难

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94年西安空难纪实:只因插错2个插口,160名乘客全部遇难

2024-07-12 10:27:58| 来源: 网络整理| 查看: 265

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飞机升空9分钟后,忽然失去控制并急速下坠,机体瞬时间分解,酿成新中国民航史上最大的事故。这便是发生在1994年的“六六西安空难”,究竟是什么原因导致悲剧的发生?

新中国民航史最大的事故

1994年6月6日清晨,李刚强一如既往地准备着当天上午的飞行。李刚强是我国西北航空的一名飞行员,当时46岁的他拥有8300多小时的飞行经验,算是一位老成持重的经验干将。

那天他将与时年25岁、飞行时间刚突破900小时的民航新人杨民搭档,驾驶2610号飞机从西安飞往广州。

上午8时,2610号飞机的驾驶人员开始检查飞机各项指标,为接下来的升空起飞做好准备。“一切正常,可以起飞。”经过13分钟的详细检查,西北航空2303号航班冲刺升空,开启南下羊城之旅。

起初,飞机的表现都较为正常。依照航线,李刚强等人稳健地拉抬飞机高度,一旦飞机达到1万米的平流层,他们整场航班就算完成一半,可异变也从那时开始。

飞机起飞24秒后,尽管李刚强并未刻意调整飞机的姿态,但所有人都感觉到飞机正不由自主地摇摆起来。而且伴随着飞机“左摇右晃”,机体结构也发出令人不安的响声。

“糟糕!飞机不太受控制,别是飞机机械结构出现什么问题了吧?这才刚刚起飞啊!”意识到事态的严重性,李刚强一边继续爬升高度,一边迅速将此事告知咸阳机场塔台。

塔台方面得知情况后,也十分不解。因为塔台之前也没有遇到过飞机发生不自主摆动,且机体发生异响的情况。他们一面安慰2610号飞机机组,一面紧急联络上级,请求厂家的技术支持。

塔台人员在仔细监控2610号飞机飞行轨迹,紧急通告俄罗斯飞机厂家,探讨故障可能原因的同时,李刚强一众也在竭尽所能地苦寻自救的办法。

8点16分,2610号飞机的摆动情况愈发严重。此时飞机左右摆动的幅度已经达到惊人的30度。飞机如同一位失去平衡的“醉汉”,在天空中左摇右摆。

李刚强连同杨民,一面尽力控制飞机的姿态,一面让机械师康有发和领航员张南京尽快寻找破解当前故障的办法。

“手动是控制不了了,不如换自动驾驶试试?”竭尽所能始终没有改善的驾驶组,只能寄希望于飞机的自动驾驶系统,希望飞机的航电系统可以自行排除飞机运行时产生的故障。

整整五秒!接通自动驾驶后,飞机的摆动情况非但没有改善,反而有愈演愈烈的趋势。眼看再不控制,飞机就将在空中上演不受控制的无规则滚动,李刚强紧急以手动方式驾驶飞机。

8点22分,整整过去9分钟,非但2610上的驾驶组没能成功控制飞机,连咸阳塔台也未能提供切实的解决方案。

这时,因为控制飞机用力过猛,副驾驶杨民整个人已经脱力,不得不暂时退下,由驾驶员辛天才接替驾驶飞机。

此时飞行的情况已十分危险,飞机不但偏离既定航线,而且飞机机头开始出现抬升的情况,仰角达到20度。这意味着整架飞机已经开始抬头,即将遭遇失速的危机。

众所周知,飞机是通过极高的飞行速度获得升力的。一般,只有飞机在减速降落的时候才会可以拉抬机头,利用空气阻力协助飞机安全降落。高速状态下突然拉抬机头,会令飞机失速、坠落。

喜欢军事的朋友们会记得,特技飞行中有一招叫做眼镜蛇机动。其原理就是在飞机高速飞行时,突然大幅度拉抬机头的同时瞬间减速,使飞机在空中“悬停”。

这一动作考验飞机的机动能力和结构强度,同时也非常危险。因为稍有失误,飞机就会“熄火”,迅速坠毁。而此时机头出现大幅度抬升的2610号机组也遇到同样的问题。

之前飞机高度在4700米左右。出现抬头险情后,飞机速度短时间下降至380千米每时,且开始高速下坠。短短12秒,飞机高度瞬间下降近2000米,机身也向左高速滚转。

从远处看,此时的飞机如同失去动力一般,正以下俯60度的角度,高速做着俯冲动作。因为急速下降,整架飞机承受2.7G的重力,远超整个机体的结构强度。

最终,飞机的尾翼和右翼率先撕裂。整架飞机在2884米的高空彻底解体。机体残骸散落在方圆7公里的范围内,遗骸坠落之处,宛如人间炼狱。

至此,西北航空2610号飞机彻底坠毁,连同14名机组人员在内,机上160乘客全部遇难。单次事故造成160人死亡,这也令“六六西安空难”成为新中国民航史上,迄今为止伤亡最大的事故。

图-154事故史的又一注脚

“六六西安空难”的发生,在结束我国民航“零事故”记录的同时,又为图-154飞机的事故史添上重重的一笔。其实世界各国普遍对图-154飞机评价不高,就是因为它的事故率比较高。

图-154飞机诞生于上世纪60年代。1966年时,由前苏联图波列夫设计局立项设计,1968年就进行第一次试飞。作为图-104、伊尔-18客机的继任者,图-154客机广泛使用于第三世界和独联体国家。

要说图-154飞机的故障率很高,也并非空穴来风。图-154飞机从1971年正式交付起,就事故不断。截止到2006年停产之时,共生产935架图-154飞机,其中有62架发生事故坠毁。

如1980年,就有一架刚刚从阿拉木图机场起飞的图-154飞机不幸坠毁,机上163人全部遇难。再如2011年,一架图-154飞机因起飞时发生故障导致油箱爆炸,飞机坠毁,造成3人死亡。

由于经费有限,我国也曾是图-154飞机的大买家。从1985年开始,我国陆续从前苏联引进30架图-154飞机。这批飞机直到2022年时才全部停飞淘汰。

而图-154飞机在我国,除却本文提及的“六六西安空难”之外,还发生过一起坠机事故。1999年2月,一架西南航空的图-154飞机,在降落过程中发生机械故障坠毁,造成64人丧生。

在图-154飞机众多的事故中,最为知名的坠机事件是2010年的波兰总统专机坠毁案。

当时波兰总统卡钦斯基从波兰出发前往俄罗斯。他此行是为参加卡廷惨案70周年纪念活动。当时波兰总统所搭乘的“空军一号”就是一架图-154飞机。

当飞机准备在斯摩棱斯克降落时,机场上空天气极为恶劣,并不适合降落。但总统专机驾驶员一味逞强,拒绝机场塔台建议而强行降落,最终导致事故产生。

事实上,通过研究图-154飞机的事故历史,就能发现尽管该飞机确实发生过很多事故,但都与结构功能设计无关,更多是因为飞行员或者是地勤技术人员的失误造成的。

据全球知名的民航事故网站—飞行安全网统计,图-154飞机的失事率为6.5%。乍看起来飞机失事率偏高,安全性不可靠。但我们要知道当时同期生产的波音727飞机同样有6%的失事率。

而图-154普遍在第三世界国家和独联体国家服役,这些国家经济拮据,同时相关驾驶和维护的制度管理上存在一定问题。管理不善,人为操作故障才是飞机事故多发的真正原因。

世界各国对引起飞行事故原因统计结果可知,因人为差错引发的飞行事故约占飞机事故总数的70%~80%。而“六六西安空难”也是一起由各种大意或人为差错所引发的飞行事故。

多方“大意”下的悲剧

鉴于“六六西安空难”罹难人数之多,飞机毁坏之严重,影响之恶劣,吸引全国的目光。当时事故调查组由国务院副总理亲自带队,可见国家对该事故的重视程度。

经过调查组对黑匣子数据,以及对飞机仪表控制台遗骸的调查,人们惊讶地发现,本起事故是因为粗心大意导致的。

首先,造成事故的直接原因是西北航空的机械工程人员在维护2610号飞机时,无意间将飞机转向舵和副翼的控制插头插反。也就是说,“六六西安空难”是一场因插错插头引发的事故。

调查组检查仪表控制台的过程中,技术人员发现原本应该把绿色插头插在黄色插座中,而黄色插座对应的插头插在绿色插座里。根据图-154的操作手册显示,这意味着转向舵和副翼的插头相互插反。

转向舵顾名思义,其主要功能在于控制飞机的行进方向。而副翼则有调节飞机姿态,通过左右翼升力维持机身平衡的作用。

在飞行中,飞机往往会遭遇气流冲击,导致飞机出现上下颠簸、左右摆动或航向偏离的情况。为保障机身基本平衡,飞机都会在调整姿态或方向的装置上安装阻尼器。

所谓阻尼器,其原理类似于陀螺仪,指的是一种可以在摇摆晃动的情况下依然可以保持自身平稳的装置。阻尼器是飞机、海船和高层建筑中保持稳定的重要部件。

阻尼器在遭遇晃动时,其核心会依据摇摆幅度产生对应的阻尼力距,以保证自身的相对平稳。

转向舵和副翼的插头相互插反,代表飞机这两个部件内部的阻尼器功能紊乱。原本维系机身平衡的阻尼器非但不会矫正飞机的姿态,反而还会加剧飞机姿态上的摆动和摇晃。

这就是“六六西安空难”中驾驶组成员始终无法稳定飞的原因。

其次,飞机设计的固有缺陷增加了维修事故产生的概率。

图-154是上世纪60年代苏联设计的飞机。现如今大家对苏制或俄制物品的印象普遍是耐用但粗糙,图-154飞机也不例外。

本着减少故障发生率,便于检修的宗旨,如美国波音飞机和欧洲的空客飞机在内部结构设计上往往较为“简单”。因为他们清楚明白,可操作的部件越多,人为失误的地方就越多。

而俄制或苏制产品在设计上往往更为“粗犷”,在很多地方的设计都“不修边幅”。这无意中会增加人为操作失误的可能性。图-154的众多事故都与人为操作失误有关就是例证。

尽管飞机结构设计并无问题,但导致较多的人为操作失误,这本身又何尝不是一种“设计失误”呢?这一点在本起“六六西安空难”中就非常明显。

其一,允许人经常性调整控制飞机姿态的部件,检修人员能经常更换控制器插头,本身就增加飞机维护上的危险。

而且转向舵和副翼的控制器采用的是统一制式的插头,两个插头在互插上没有任何困难。试想,如果两个插头机构差异极大,是否就能避免插头插错的情况呢?

其二,图-154用绿色和黄色两种颜色,来区分转向舵和副翼的插头。但是黄绿两种颜色在一部分色弱人士看来,区分度并没有想象中那么大,一不小心很容易弄错。这无疑也增加操作失误的可能。

其三,飞机自身航电系统存在缺陷,没能检测出转向舵和副翼插头互插的错误。在调查组复盘地勤维修错误时,他们惊奇地发现机身电子系统无法检测出转向舵与副翼非正常工作的情况。

这无异于增加该起事故发生的可能性。即便插错插头,地勤维修人员也会调出飞机航电系统后台,查看各个部件是否工作正常。但在飞机维护期间,航电系统并没有及时报错。这就彻底断送技术人员在地面维修阶段发现潜在错误的可能性。

综上,“六六西安空难”事故的产生与图-154在设计和航电系统上的落后有一定关系。

再次,西北航空内部管理混乱,很多规章制度没有彻底贯彻。

当调查组调取事故飞机地面维护记录时发现,西北航空地勤技术人员根本没有严格贯彻复检三检的制度,多次错过发现问题的机会。

其一,技术维护人员没有落实自检制度。当时事故飞机是由一名具有十年工作经验的“老技师”带领两位新人检修。新人操作失误倒也情有可原,但作为“压舱石”的老技术员竟然未能及时在复检中发现这个问题,这就说不过去了。

其二,地勤技术人员没有严格遵照检修维护流程。正常流程下,技术人员在调节飞机各个部件后,需要对飞机各个参数进行检测。但维护事故飞机的技术班组却并没有将所有检测流程走完。

在系统显示阻尼检测没有问题的状态下,他们没有完成性能参数检测和试飞实验就匆匆忙忙结束维修,这为后来的事故埋下祸根。

更可气的是当天的技术值班主任,竟然草草签字通过便提前离岗,没有对事故飞机的维修进行检查。终于令新手操作的小失误,在层层疏忽和“大意”之下变成不可收拾的惨剧。

最后,飞行员临场操作失当,使飞机错失调整改偏的最后机会。

在2610号飞机最后的飞行中,驾驶机组始终都在尝试各种方法,重新控制飞机。但截止到飞机解体坠毁前,他们一直没有对飞机仪表台所显示的故障单做任何意义上的反应。

他们尝试过切换自动驾驶、更换驾驶员,但唯独没有尝试过检查飞机各种接口和插头。正副驾驶员、教员和机械师都没能及时发现飞机遭遇险情的真正源头。

出现这种问题,一来,可以归结为驾驶组在面临危险的局面时,没能及时调整慌乱状态,无法以客观和冷静的状态审视飞机出现的故障。

二来,也能反映出驾驶员和机械师在日常,较少针对危急情况进行模拟。导致驾驶组人员在遇到险情时,没能准确分析和应对当下的局面,最终在真险情下举止失措,坐视事故发生。

图-154在北约的武器代号为“careless”,意为“粗心大意”。2610号飞机在地勤人员、驾驶组成员和图-154设计的“层层大意”之下酿成“西安六六空难”,不得不说是别样的巧合与讽刺。

“六六西安空难”最后以民航安全教育经典教材的定位,载入新中国民航史。该事故发生也直接导致西北航空严重亏损,最终在2002年被东方航空收购。

但愿我们都能从这一件又一件的事故中吸取教训,改善飞机及相关的管理制度,让中国航空拥有更美好、更安全的明天!

参考文献:

《2610号客机空难事故剖析》2006年12月钟培道

《插头引发的空难》2007年04期《劳动保护》钟培道

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