作为公立医院高质量发展的重要组成部分，医联体建设不仅是公立医院落实主体责任的重要作为，更是优质医疗资源下沉、扩容，实现分级诊疗的“利器”。

“实际上，实现优质医疗资源的‘下延’，会更为确切。”福建医科大学附属第一医院（以下简称福医附一医院）院长康德智认为，下沉只关注上面的资源是否沉下去，不关注下面的单位能否接得住，有时甚至是流于形式；下延，则是两点连成一线，上面资源下去之后，下面的机构也要接得住，两者都要主动作为。

两家本来毫不相干的医院，到底如何联在一起？联在一起之后，又该如何发挥作用，真正助力分级诊疗向前一步？近期，康德智接受健康界专访，详细介绍了医联体建设的“福医附一”经验。

“不管做任何事情，跨出第一步都是最难的。”回望医联体建设的点点滴滴，康德智感慨道，目前福医附一医院已建成融合型、分院型、紧密型、松散型和中医医院型五类医联体，并且提出了“四大原则”“五个同质化”等具体方法论。

摸着石头过河之后，康德智认为，所有工作都是人做的，所以思想统一极其重要，“一定要让参与者真正获得好处，大家才有参与的积极性”。

丑话说在前面，医联体建设不能偏离这些原则

医联体到底如何建？没有规矩、没有章法都不会有好的结果。为此，福医附一医院提出了四大原则，为医联体建设“保驾护航”。

一是自愿。建设医联体，如果双方不是自愿，而是被强迫的，不仅不会长久，效果也不会好。“两家医院原本关系还不错，被‘强迫’着建了医联体之后，事情没有做成，反而把关系破坏了。”康德智说道，医联体的建设，双方自愿是第一原则。

二是共赢。在医联体建设过程中，上下级医院都必须得到好处，实现共赢。例如，下级医院可以获取来自上级医院的优质资源，提升管理与服务能力，以此来提高患者的满意度，留住更多病人；上级医院则可以接收到上转的疑难危重症，盘活了人力资源，提高在当地的知名度，赢得口碑等。

“一些下级医院抱有一种防备心理，认为医联体建设就是上级医院来抢病人、占地盘的，这种观点是非常短视和狭隘的。”康德智说道，医联体建设的过程中，必须强调双方共赢，只有上级与下级医院都获益，医联体建设才能长久，患者才能从中得到实实在在的好处。

三是杜绝一刀切式管理，实行“一院一策”。每家医院的实际情况与需求不同，因此医联体建设之前，必须进行调研与分析，将双方的优势、短板、问题与需求进行反复地沟通。

“尤其是下级医院，要明确自己的核心需求点与痛点，需要上级医院帮什么、帮到什么程度？这些都要提前谈好。”康德智说道，一定要摸清底数，这样才是负责任的做法。

四要以分级诊疗为主线。分级诊疗不仅是国家医改的大方向，也是医联体建设的最终目的。在分级诊疗要求下，各级医疗机构的功能定位不同，普通疾病一般在基层医院，疑难危重症则要转到三级医院。

“因此，一定要畅通上级与下级医院之间的转运通道，上级医院帮助下级医院提升普通疾病的诊疗水平，下级医院则要将复杂的疑难危重症转到上级医院。”康德智说道，只有以分级诊疗为主线，医联体建设才能实现真正的共赢。

畅通患者上下转诊通道，医联体建设要实现“五个同质化”

基于上述四大原则，福医附一医院目前建成了五种类型的医联体：融合型、分院型、紧密型、松散型和中医医院型。建成之后，医联体如何发挥作用？具体如何运转？康德智认为，医联体的发展必须实现“五个同质化”，即管理同质化、信息同质化、平台同质化、文化同质化、医疗服务同质化。

管理同质化，即通过向下级医院派驻院长/副院长或业务管理人员等、开展对下级医院人员的培训等，将上级医院的管理理念、思想、举措移植到下级医院中。

“世界上最难的两件事，一是把自己的思想装进别人的脑袋，第二把别人的钱放进自己的口袋。”康德智说道，因此这一“移植”注定是漫长的过程。

信息同质化，即实现医联体内部的互联互通。“目前，不同类型的医联体的信息同质化程度不同，融合型医联体已经完全实现了信息的同质化，分院型医联体与紧密型医联体正在逐步实现互联互通。”康德智说道。

平台同质化，主要指学科平台的建设，需要配置哪些器械、设备、软件等具体建设标准是统一的。“没有学科平台，就无法支撑相关技术的开展。”康德智说道，这方面建设受当地经济社会发展水平影响，各医院发展情况参差不齐，但会向着同质化的方向去发展。

文化同质化，即将上级医院的核心文化体系传播到各医联体，提升各医联体单位的认同感。不同医院的文化特色不同，要想实现文化同质化并非易事。“我们正在筹建医联体宣传联盟，加强相关政策宣贯的同时，增加各家医院之间的联络与沟通。”康德智说道。

最后则要实现医疗服务的同质化，通过选派临床科主任、建立专家工作站等驻点模式和导师制进修培养模式，全面提升下级医院医务人员的水平。

面向下级医院，福医附一医院专门开辟了绿色通道，不仅上转的患者可以直接拎包入住院，而且医院的手术、会诊等全程对下级医院医务人员开放，只需打电话备案，便可随时进入观看学习。

“除此之外，我们还建立了‘医联体质量控制中心’，联合医联体单位的医务部主任、护理部主任等，按照统一标准，定期对相关领域的医疗质量进行督查。”康德智说道，通过这些方式，拔高下级医疗机构的医疗与管理水平，最终实现服务的同质化。

上述“五个同质化”不仅是医联体建设的具体目标，更是实现分级诊疗的基础。“只有实现了这五个同质化，才能畅通患者的上下转运通道，为分级诊疗打下基础。”康德智说道。

一个医联体内，有两个三级医院，功能定位如何确定？

共享共赢是医联体建设的核心，分级诊疗则是医联体建设的主线。按照国家分级诊疗建设指导方针，各类医疗机构要充分发挥各自优势，下级医院侧重常见病、多发病、一般病治疗，上级医院则负责罕见病、疑难重症治疗，做好双向转诊。

为破解患者不信任，转不下去的难题，福医附一医院通过专科管理、专家延伸对病人转诊后指导、专家查房、质量管理等措施，实现常见病、多发病、一般病在基层的规范治疗。另外通过标准化病区建设，实现治疗一体化，让病人可以真正转下去，在家门口享受省级优质医疗服务。

为破解患者转不上来，没有床位的难题，福医附一医院专门面向医联体医院建立了“全院一张”和“拎包入住”全流程一体化的服务模式，使来自下级医院的患者到达上级医院的院区便可“拎包入住”。

然而，上级医院敞开了大门，做好了准备，一些下级医院却并不希望所有的疑难危重症都转上来。

作为省级三级医院，福医附一医院的医联体建设并不包含基层医疗机构，其下级医院一般是县域医院，尤其是县级龙头医院，赋能县级医院之后，让他们再通过县域医联体辐射更基层的机构。

众所周知，三级医院意味着更大的规模和体量，可以服务更多患者，因此许多县级医院，尤其是县级的龙头医院，一般都是三级医院或在冲击三级医院的路上。而三级医院一个非常重要的评审与考核指标，便是三四级手术的占比。

“为了通过三级医院评审，县级医院也不断向我们诉苦，希望能多留一些疑难危重症患者给他们，帮助他们将三四级手术占比提上去。”康德智说道，由此带来了一个非常尴尬的局面——两者在三四级手术患者之间存在一定的争夺与竞争。

实际上，这个问题背后需要深究的是：同是三级医院，县级和省级的区别在哪里？在医联体建设中，各自的功能定位到底是怎样的？到底如何配合才能实现分级诊疗？到底哪些患者要上转、哪些患者需要下转？

目前全国尚没有统一的标准与答案。“我们采取的是内部协商，而且把这个决定权交给具体专科，由专科负责人决定到底如何上转和下转，医院每年都会对这个数据进行汇报和追踪。”康德智说道。

省级三级医院与县级三级医院功能定位不够清楚，不仅会造成两者在三四级手术患者之间的争夺，不利于医联体的建设，长久更不利于分级诊疗的实现。

“这个问题让医院自己去解决是困难的，必须由国家出面进行调节。”康德智说道，其中的关键是明确在分级诊疗体系中，县级三级医院与省级三级医院各自功能定位，由此才能促进患者更好流动，让每一级医院都能最大限度地发挥作用。

实现分级诊疗，医保付费是关键中的关键

福医附一医院经过多年医联体建设，下级医院的管理与服务能力正在逐年提升。“这些医院不仅提升了患者满意度，而且在各种医院排行榜中，排名也在逐渐往前提。”康德智说道。

但成绩只是起点，未来仍有诸多挑战与难关需要克服。其中尤为重要的是下级医院仍然存在一定的“等靠要”心态，希望依靠外界力量，即上级医院来实现自身的发展，依赖性太强，主动作为不足。

“医院的管理与发展需要久久为功，尤其是学科建设和人才培养，没有捷径可走。”康德智说道，就像中国采取独立自主的外交政策一样，靠别人是靠不住的，关键还是得靠自己。

此外在患者的上转与下转方面，医保政策的支持与保障有待进一步优化。在理想的分级诊疗制度下，医院，尤其是综合性的大医院主要负责疑难危重症的急性期，只要度过这一时期，多数患者可以下转到县医院、社区或者基层医院进行康复，如果患者拒绝的话，医保要有制度保障，以促使患者下转。

“但是在国内，有非常多的患者在手术后不愿转走，在这种情况下，医保也会继续报销，无法起到一个下转的促进作用。”康德智说道。

与此同时，目前许多下级医院并不想接收来自上级医院的需要康复的患者，因为在现行医疗服务价格与支付体系下，手术是价值最高的环节，手术之后的康复获得的医保支付非常有限。

“基层医院都流行着一句玩笑话，叫‘上级医院吃肉，下级医院只能喝汤’。”康德智说道，在这种情况下，下级医院接收下转患者的积极性也十分有限。

而这些都在阻碍着分级诊疗的实现。

作为经济的指挥棒，医保在其中本可以发挥更多的作用。例如，出台一定的报销条款，在患者可以下转的条件下，降低其在三级医院的医保报销比例，鼓励其下转到基层医院进行康复；把及时下转腾出的医保资金补充给下转接收医院，合理体现下级医疗机构康复的价值，提升下级医院接收下转患者的积极性。

“只有各类医疗机构的定位更加清晰，患者的上转和下转更加顺畅，才能真正优化资源分配，最终实现分级诊疗。”康德智说道。