药物洗脱支架（DES）

随着工艺技术的发展，药物洗脱支架（DES）取得长足发展，现今DES支架植入后再狭窄发生率已经很低。以不锈钢骨架、永久聚合物涂层和紫杉醇/雷帕霉素药物为特点的第一代DES支架能显著减少血管炎症和血栓发生风险，第二代DES对支架平台进行大幅度提升，并采用合金骨架、生物相容性更好的涂层和毒性更低的雷帕霉素衍生物，不仅支架小梁更薄还具有更佳的纵向支撑力，而新一代BP-DES支架则再次提升效能，聚合物涂层具有可吸收功能，其中全球最薄的钴铬合金ORSIRO可吸收支架的支架小梁仅60 μm。

DES病例分享1：患者为44岁男性，术前冠脉造影提示LAD开口＞90%狭窄，由于病变累及左主干，2.5×15 mm球囊预处理后，术者使用IVUS再次评估LAD开口发现斑块确实累及左主干且预处理不充分，故术者植入SION导丝至LAD，并给予Runthrough窦底保护，使用3.5 mm切割球囊再次预处理后，造影提示预处理充分，最终顺利于LAD开口植入4.0×18 mm DES支架，经4.5 mm和3.0 mm NC球囊对吻扩张后，即刻IVUS提示支架膨胀/贴壁良好，MSA 10.2 mm2（图1）。术后1年随访无心血管事件，CAG提示无明显狭窄（图2）。

图1：术后即刻IVUS检查结果

图2：术后1年随访结果

DES病例分享2：患者男性，1996年曾于右冠行PTCA，即刻效果良好；2006年因胸闷胸痛来院，造影提示右冠几乎没有残余狭窄（图3），前降支近中段发生严重狭窄，遂术者于前降支植入DES支架，术后即刻效果十分理想，症状得到明显缓解（图4）。2018年该患者再次发生胸闷胸痛，造影提示前降支出现新生内膜增生，支架内再狭窄，对角支近段内膜很模糊，故术者对前降支支架内再狭窄处进行球囊预扩张并顺利植入DCB，即刻造影提示效果良好（图5），术后2年复查造影和IVUS提示前降支开口负荷严重，但因管腔面积4.66 mm2，并未给予介入干预。该病例给予我们三点提示：第一，PTCA即刻效果较好的情况下可取得不错的长期预后效果；第二，植入DES支架即刻效果良好并不代表长期临床效果也较佳；第三，尽管DCB可以处理一些支架内再狭窄病变，但并不能阻断狭窄再次发生。

图3：2006年复查造影提示右冠几乎没有残余狭窄

图4：前降支植入DES支架后即刻造影

图5：前降支支架内再狭窄植入DCB后即刻造影

生物可吸收支架（BRS）

尽管第二代DES支架性能优越，但仍存在抑制血管生理舒缩、金属材质过敏、影响冠脉CTA/MRI等无创检查、影响再次血运重建PCI/CABG等固有缺点，加之考虑到血管支撑仅是一种临时的需求，BRS支架应运而生。

BRS由可吸收的聚合物或者金属合金构成骨架，要求至少提供3-6个月的径向支撑力，同时加载抗增殖药物来抑制新生内膜形成和预防再狭窄。用于制作BRS的多种聚合物材料，具有不同的化学成分、机械性能和吸收时间，其中能被人体降解吸收的聚左旋乳酸（PLLA）应用最为广泛，一般情况下，BRS植入后24-36个月PLLA可被完全降解。目前，BRS支架主要分为可吸收聚合物支架、可吸收镁合金支架和可吸收铁合金支架，其中可吸收聚合物支架较DES支架厚（100-170 μm），现已被大规模运用，而可吸收镁合金支架可在植入后4-9月吸收。

与DES相比，血运重建时，BRS支架的功能如同DES支架，不同的是，BRS支架摆脱了金属支架的桎梏，可在植入1-2年内完全消失，真正践行“介入无植入“理念”。BRS支架具有三点突出优势：1.无永久性金属植入物，能恢复血管对生理刺激的自然反应，有助于血管的晚期扩张性重构；2.无慢性炎症反应的促进因素，有望减免长期服用双联抗血小板药；3.不妨碍再次进行血运重建，比如PCI和CABG；4.与非入侵影像诊断技术（MR/CT）兼容，可应用这些技术进行随访。

为规范BRS支架植入流程，中国学者特提出“PSP”BRS支架植入规范，第一个P（PREPARE）指充分的预扩、S（SIZE）指准确判断血管尺寸、第二个P（POST-DILATE）指充分的后扩，Absorb III研究指出，“PSP”可明显降低TLF和ST发生率（图6）。

图6：Absorb III研究结果

多年来，邵逸夫医院一直都积极的参与BRS支架的研发工作，不仅参加了Absorb、Neovas、Xinsorb、Bioheart等BRS研究，共入组了超过200例BRS病例，还作为PI单位完成了Neovas BRS的动物实验部分、作为Co-PI单位完成了Neovas BRS的对照和单组注册研究、并积极参加了国家十三五重点研发项目PI（具有血管修复功能的新一代BRS研发）。

BRS病例分享：患者男性42岁，术前造影显示RCA中段偏心斑块伴70%狭窄，术中使用切割球囊预处理后，OCT提示斑块破裂，在OCT指导下进行扩张后，复查OCT提示管腔被打开，但撕裂明显，故术者为其植入3.5×10 mm BRS支架，即刻造影和OCT显示支架贴壁良好（图7）。术后1年随访无心血管事件发生，造影和OCT提示内膜完全覆盖，无明显狭窄（图8）。术后4年随访无心血管事件发生，造影和OCT提示右冠MLA 7.5 mm2，支架完全被吸收（图9）。

图7：即刻造影和OCT结果

图8：术后1年随访结果

图9：术后4年随访结果

药物涂层球囊（DCB）

药物涂层球囊（DCB）也是“介入无植入”理念最直观的展现，仅PTCA时代，50-60%患者不会发生再狭窄，有研究表明，斑块负荷较大、横截面管腔狭窄和存在较大夹层都是再狭窄的预测因素，若患者不存在较大斑块负荷和狭窄管腔，且充分预处理后无严重夹层发生，即使在DES时代，植入DCB也可践行“无支架”理念。将雅培公司Xience V支架研究数据和B.Braun公司SequentPlease药物球囊PEPCAD II研究数据对比发现，植入DCB患者的远期靶病变重建率（TLR）低于植入DES患者（图10）。

图10：植入DCB患者的远期靶病变重建率（TLR）低

现今DCB中国专家共识指出，推荐对支架内再狭窄患者植入DCB（证据等级IA），推荐对小血管病变、分叉病变患者优先考虑植入DCB，此外，高出血倾向风险患者、口服抗凝药物患者、近期进行外科手术患者、血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者以及拒绝体内植入异物的患者等都可以考虑植入DCB。

多年来邵逸夫医院一致努力参与国内外DCB研发与研究，回顾邵逸夫医院历年使用DCB情况可以发现，DCB在De novo病变使用比例显著增加，2019年植入DCB患者例数达800多例（图11）。

图11：邵逸夫医院历年使用DCB情况

DCB病例分享：患者33岁男性，BMI 28.4，既往高脂血症（LDL-C 6.68 mmol/L），术前造影提示右冠中远段全闭，右冠近段提供侧枝供应左冠，LM未见明显狭窄，LAD分出D1后全闭，LCX近段90%狭窄、分出OM1后全闭。手术分三次进行，第一次手术处理右冠，术者使用棘突球囊预处理右冠，造影提示局部A型夹层，但无较大风险，顺利于右冠植入一枚DCB，即刻造影提示膨胀充分，效果良好（图12）。

图12：右冠DCB植入后即刻造影

一个月后行第二次手术处理前降支，术者使用NSE球囊预处理前降支并顺利植入DCB一枚，即刻造影良好（图13）。

图13：前降支DCB植入后即刻造影

2月后第三次手术处理回旋支时，复查右冠、前降支造影和OCT提示虽存在假腔，但均逐步愈合（图14），故术者按计划处理回旋支，由于回旋支近段为不稳定病变，术中使用Sleek和Flextome球囊予以充分预处理后，顺利植入DCB一枚，即刻造影提示效果良好（图15）。

图14：行第三次手术前复查右冠和前降支结果

图15：回旋支DCB植入后即刻造影

第三次术后1年复查提示右冠、前降支和回旋支均保持通畅且无内膜增生，结果十分令人满意（图16）。

图16：第三次术后1年复查结果

总结

DES仍是目前冠心病介入治疗的主要武器。DCB目前主要应用于ISR和小血管原位病变，但对于一些复杂原位病变，如能通过充分预处理如能获得良好预处理结果（狭窄