艾滋病是影响公众健康的重要公共卫生问题之一，为实现联合国“2030年终结艾滋病流行”的目标，有效的预防措施成为阻断HIV流行的重要手段。除了正确使用安全套，采取安全的性行为，不吸毒，不共用针具，推行无偿献血，预防职业暴露与感染，控制母婴传播等措施，对于感染HIV高风险人群，提高预防意识，及时尽早接受暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）和暴露后预防尤为重要。

在第八届全国艾滋病学术大会--艾滋病治疗与药物预防分论坛上，国家感染性疾病临床医学中心、中国医学科学院传染病诊疗研究中心、深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院）艾滋病医学中心的王辉教授就“PrEP在中国的推广与挑战”做了精彩报告，感染前沿特将精彩内容整理成文，以飨读者。

一、PrEP的全球现状

截至2020年全球HIV感染者3770万，2020年全球新增HIV感染者150万、HIV相关死亡者68万[1]。可见，全球HIV感染形式仍然严峻，加强防控是当务之急。 中国是亚太地区新增HIV感染人数最多的国家/地区，以性传播途径为主[2,3]。 以前，HIV的预防主要是通过行为干预，但目前行为干预遇到了瓶颈，因此，我们增加了生物医学干预，其中，暴露前预防（PrEP）是重要的HIV预防策略。

PrEP是通过服用抗病毒药物来预防HIV感染的一种新型有效的生物学预防方法[4]。使用人群为持续发生高风险性行为，且HIV抗体检测呈阴性者；用法用量：（1）每日服用（1片/24小时）；（2）按需服用（发生性行为前2-24小时服用2片，首次服药后24小时及48小时各服用一片）；当前国内PrEP用药方案：FTC/TDF。

多国积极推广PrEP，HIV新发感染人数显著下降。

2012年美国批准PrEP，2012-2018年，HIV新增感染人数下降58%[5]；2015年PrEP的使用在英国各地扩大，2014-2018年英国HIV新发感染下降29%[6]；2015年澳大利亚PrEP使用率明显增加，2014-2018年，澳洲HIV感染数量下降23%[7]；泰国PrEP使用人数上升，2010-2018年间，泰国HIV新发感染下降59%[8]。 

PrEP提出后，越来越受国际重视。

2012年，WHO首次提出PrEP方案[9]；2014年，WHO建议提供PrEP给男男性行为者（MSM）[10]；2015年，WHO扩大了建议范围，建议所有HIV高风险人群使用PrEP[10]；2017-2018年，WHO建议HIV高风险人群使用PrEP[11,12]。2011年，CDC首次发表针对MSM人群的PrEP临时指南[13]；2021年，CDC建议让所有性活跃的成年人和青少年了解PrEP（IIIB）。提高HIV感染高危人群对PrEP的认知，相应会提升其使用PrEP的意愿，从而降低新发HIV人数。  

全球PrEP使用国家/人数持续增加，到2020年，已有129个国家/地区将WHO的PrEP推荐意见纳入国家/地区指南；PrEP使用者逐年增长，当前，已有＞100万人使用过PrEP[14]。  

二、有关PrEP的研究进展

2019年，我国开始积极推进暴露前预防工作的开展。美国CDC研究显示：PrEP预防MSM人群感染HIV的有效性高达99%。

Partners PrEP研究显示，PrEP可显著降低异性性行为感染风险，且耐受性好。PrEP依从性好的受试者HIV感染风险降低90%，FTC/TDF组不良事件停药率与安慰剂组相当[15]。 iPrEX研究显示，PrEP显著降低MSM和跨性别女性（TGW）人群感染风险，且耐受性好。PrEP依从性好的受试者HIV感染风险降低92%，FTC/TDF组不良事件停药率与安慰剂组相当。 中国真实世界CRO PrEP研究显示，PrEP明显降低MSM人群新发HIV感染风险，且耐受性好。使用PrEP的MSM人群新发HIV感染风险降低87.1%，三、四级与严重药物不良反应事件发生率为0%。

我国也积极推进暴露前后预防工作开展。在多部门关于印发遏制艾滋病传播实施方案（2019-2022年）的通知中指出“进一步推进暴露后预防措施，开展男性同性性行为等人群暴露前预防试点工作，制定完善政策并逐步推广”。李克强对艾滋病防治工作作出重要批示：坚持预防为主、医防协同，不断提高艾滋病防治能力和水平。PrEP中国专家共识和新版指南也明确了暴露前预防实施规范。 

三、PrEP在中国推广面临的挑战

我国PrEP应用已进入实施和推广阶段。2021年，中国艾滋病诊疗指南首次对PrEP使用人群、启动流程、用药方案、随访和注意事项等作出详细推荐，然而，我国许多风险人群对于PrEP的知晓率仍有待提高。

即使全球PrEP使用人群不断升高，仍与达到终结HIV流行的标准相距甚远。全球PrEP启动数为239万[16]，2020年，预估约有120万人适用PrEP；仅在MSM人群中，中国预估有225万人适用PrEP[17]。可见，最需要PrEP的人群仍未能得到PrEP服务。

经济负担高、对服务不满意、可及性和可获得性差，对PrEP的服用意愿率、服用率及依从性是PrEP推广的主要障碍。

PrEP在我国的推广实施面临多重挑战。

当前，我国HIV防治重点人群对这些预防手段认知不足且使用率低：仅有20%MSM对PrEP和PEP有所了解，且仅＜1%启动PrEP。此外，部分医护人员对HIV感染者和同性恋者的消极态度、对HIV预防策略的认知不足以及对药物副作用的担忧，限制了PrEP处方；正规渠道的PrEP可及性不足，目前创新的且适用于国情的预防服务提供模式尚处于发展阶段，尤其是PrEP相关模式，使用者可能通过非正规渠道获取药物和信息，假药和不正确使用均对HIV防治造成严重影响；PrEP推广使用过程中，社区参与、公众支持和媒体宣传不足[18]。

上述挑战也存在于其他国家，因此，世卫组织（WHO）PrEP指南也发生了进展与变迁。2022年WHO PrEP指南不仅提出有条件推荐卡博特韦长效注射剂外，还提出了差异化和简化的PrEP服务。差异化的服务提供有助于扩大PrEP服务模式，提高可及性和可接受性。 同时，平衡成本、效率和影响，简化PrEP服务，使PrEP服务提供更有效率，产生更好效果。 2021年，美国CDC也发布了更新版PrEP指南，最新版指南中启动PrEP的基本过程没有变化，但在一般性建议和PrEP药物方面都有重要更新[19]：

今后，我国可借鉴其他国家采用的可及性策略，促进PrEP药物的可负担性和可及性，并建立重点人群社区组织（CBO）和PrEP医疗机构的合作伙伴关系。

目前，中国迫切需要探索新的全程预防管理模式[18]，建议医院（或社区医院）-CBO-CDC三方合作，协调社会资源与国家HIV检测项目，以促进PrEP；促进医护工作者广泛接受PrEP相关培训；社区组织和公共媒体积极向重点人群提供有关获得PrEP服务的信息；将由非专业提供者提供的以客户为中心的PrEP服务纳入当前临床的PrEP服务模式，并提高社区参与度。

参考文献

1. https://www.who.int/data/gho/data/themes/hiv-aids. 2. J. Xu, et al. IAS 2021, Late Breakers PECLB23. 3. 国家卫生健康委员会疾病预防控制局. 中国艾滋病性病. 2019; 25(12):1205. 4. 中国HIV暴露阶段预防用药专家共识[J]. 中国艾滋病性病. 2020; 26(11): 1265-1271. 5. Susan P Buchbinder, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2019 Dec; 82 Suppl 3(Suppl 3):S176-S182. 6. HIV in the United Kingdom: Towards to Zero HIV transmissions by 2030. 2019 report. 7. National update on HIV, viral hepatitis and sexually transmissible infections in Australia: 2009-2018. 8. https://www.avert.org/professionals/hiv-around-world/asia-pacific/thailand. Accessed June 29, 2021. 9. Programme GYIDANCE ON PRE-EXPOSURE ORAL PROPHYLAXIS (PrEP) FOR SERODISCORDANT COUPLES, MEN AND TRANSGENDER WOMEN WHO HAVE SEX WITH MEN AT HIGH RISK OF HIV. Recommendation for use in the context of demonstration projects 2012. 10. WHO EXPANDS RECOMMENDATION ON ORAL PREEXPOSURE PROPHYLAXIS OF HIV INFECTION (PrEP), 2015. 11. WHO IMPLEMENTATION TOOL FOR PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS (PrEP) OF HIV INFECTIONCLINICALMODULE. 2017. 12. WHO IMPLEMENTATION TOOL FOR PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS (PrEP) OF HIV INFECTIONMONITORING. 2018. 13. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2011 Jan; 32(1): 1-8. 14. RSchaefer, et al. IAS 2021, Oral Abstract OAC0101. 15. Baeten JM, et al. N Engl J Med. 2012; 367: 399-410. 16. The Global PrEP Tracker. Available at https://data.prepwatch.org/. Accessed Jun 2022. 17. Zhang et al. AIDS behav. 2019; 23(2):523-533. 18. Wang et al. Lancet HIV. 2022 Jun 7; S2352-3018(22)00138-2. Online ahead of print. 19. Center for Disease Control and Prevention. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States-2021 update. 2021.

专家简介

王辉 教授

主任医师，广东医学院硕士生导师，现任深圳市第三人民医院感染一科主任、感染科党支部书记、兼艾滋病临床研究室主任。

2004-2005年在美国华盛顿大学医学院从事艾滋病研究，主要从事艾滋病的临床与分子生物、免疫学等方面的研究工作，先后主持与参与了美国NIH、国家“十二五”重大科技专项、广东省科技计划项目及深圳市科技计划重点项目等科研课题，获得深圳市科技创新奖2项，在国家级杂志上发表论文50余篇，SCI论文5篇。现任中华医学会感染病专业委员会艾滋病学组委员，国家卫计委艾滋病治疗临床专家组成员，深圳医学会传染病与寄生虫病专业委员会委员，深圳市性病艾滋病专业委员会副主任委员，深圳市女医师协会常务理事等职。

整理/感染前沿 审校/王辉教授

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